这段时间，天气炎热，宠物脾气也变得火爆，被宠物抓伤咬伤的病人明显多了起来。

　　昨天晚上，无意中看到了几个公众号文章，都在讲狂犬病和狂犬疫苗。

　　其中一个公众号属于浙大医学院某知名附属医院所有。这些文章中，内容都在引导大家滥用狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白。

　　因此，我今天再一次来说明这个问题。

　　被猫狗抓伤或者咬伤后，一定要打狂犬疫苗吗？

　　我们分两种情况来讨论这个问题。

　　一种情况是被咬伤者从来没有打过狂犬疫苗。

　　另外一种情况是，被咬伤者曾经打过疫苗。

　　我们先来看第一种情况，被狗咬伤的人，从来没有打过狂犬疫苗。

　　我们先来看看，狂犬病的专业名词:狂犬病暴露。

　　在很多介绍狂犬病的文章里，作者根本就没有读明白，这是什么意思。

　　上图是最常见的错误狂犬病暴露定义

　　上面是最常见的错误，连邵逸夫医院这种顶级医院的医生都会这么认为，难怪普通人会理解错误。

　　正确的表述是：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。

　　这两个定义，在意思上有天壤之别。

　　举个简单的例子，人可以感染狂犬病病毒，被狂犬病发作的病人咬伤的话，被咬的人也可能会感染狂犬病。

　　也就是说，人也是可能传播狂犬病的动物。但是，普通人不是“不能确定健康的狂犬病宿主动物”。

　　如果按照邵逸夫医院公众号的表述，一对男女亲嘴就成了狂犬病一级暴露，如果有人口腔黏膜有破损，就成了二级暴露，要打狂犬疫苗！

　　这显然很荒谬。

　　事实上，荒谬的事情不断在我国医院里上演，媒体经常报道，警察被小偷咬伤，警察去打了狂犬疫苗。

　　幼儿园小朋友打架，一方被咬伤，去医院打了狂犬疫苗！

　　其原因就是，有的人，狂犬病暴露概念都没弄明白！

　　学医要学好基础知识，基础不牢，地动山摇啊！

　　因此，我们先来简单了解下狂犬病。

　　狂犬病是一种传染病，传播需要有传染源。

　　狂犬病病毒是嗜神经病毒，不能通过任何动物的胎盘，因此不会出现狂犬病的母婴传播。

　　也就是说，猫狗不会天生就带狂犬病病毒，猫狗的狂犬病病毒也由外界动物（大部分情况下是疯狗传染来）传播给它。

　　因此，只有在疫区，也就是有狂犬病传染源的地方，有携带狂犬病毒的动物的地区，那里的狗才可能感染上狂犬病。

　　上面的图片是我国1960年到2014年的狂犬病发病人数统计地图。

　　首先，从图片可以看到，在我国的陕西、西藏、新疆、青海，等地历史上到现在，从来没有发现过狂犬病病人和狂犬病病狗，就不是疫区。

　　在不是疫区的地方里，一直在本土生长的猫狗等动物，体内就不会有狂犬病病毒。

　　来到非疫区超过6个月的动物，已经超过了狂犬病动物检疫期，其体内也不会有狂犬病病毒。

　　因此，非疫区的本土动物以及已经过了检疫期的动物，就不是狂犬病暴露的前提动物。

　　非疫区的本土动物，不是“狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物”。

　　也就是说，在我国的陕西、西藏、新疆、青海，等非疫区的动物咬伤，不需要打狂犬疫苗。（除外六个月内从外地带入的动物。）

　　其次，即使在疫区，被动物咬伤了，我们也可以区别对待，来确认要不要打狂犬病疫苗。

　　因为只要能够百分百确定，这个动物不是“狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物”。被咬伤的人就不需要打狂犬疫苗。

　　第一种情况，在疫区被不满一月龄的奶狗咬伤，你仍然不需要打狂犬病疫苗。

　　其理由有：

　　首先，奶狗时刻受到狗妈妈的保护，不容易被疯狗咬到，如果咬到了，不被咬死的概率很小。

　　其次，小狗被疯狗咬伤后，狂犬病病毒在狗体内的潜伏期超过一个月。

　　动物被疯狗咬伤后，狂犬病病毒并不是进入血液马上就可以流遍全身。

　　狂犬病病毒是嗜神经病毒，要沿着神经干缓慢地向神经中枢，也就是大脑前进，只有狂犬病毒到达大脑后，被咬动物才能发病。

　　病毒到达大脑后，才能沿神经到达狗的唾液腺，随唾液排出。

　　因此，小狗被疯狗咬伤后，狂犬病病毒在狗体内的潜伏期超过一个月。

　　只有发病前3到5天的狗的唾液里，才可能有狂犬病病毒。

　　因此，不满一个月的小狗，即使被疯狗咬过，即使其已经感染了狂犬病毒，由于潜伏期要一个月，它的唾液里也不会有狂犬病毒。

　　因此，被不满一个月大的奶狗咬伤，不会感染狂犬病病毒，任何人，不需要打狂犬病疫苗。

　　同样的道理，被一个月内大小的奶猫抓伤咬伤后，人也不需要打狂犬疫苗。

　　其次，虽然在疫区，但是如果这条狗是家养的，狗始终被关在家里，偶尔出门，也是牵着狗绳子，从来没有和别的猫狗有过打架撕咬的行为，和其他动物没有过接触和撕咬，那么这条狗就没有可能接触到外界的动物身上的狂犬病病毒，也就不会感染上狂犬病病毒。

　　从这个意义上来说，出门遛狗牵狗绳，避免狗狗之间撕咬，避免狗伤路人，是各地养狗法规规定的事情，是在保护路人也是在保护自己。

　　当然，如果这条狗是按时接种狂犬病疫苗的狗，那么狗没有带狂犬病病毒的判断会更加可靠。

　　被这些狗咬伤，也不需要打狂犬病疫苗。

　　同样的道理，很多城市养的宠物，包括猫、兔子、仓鼠等，都在高层住宅，平时根本没有机会出门，被这些家养的宠物咬伤，也不需要打狂犬疫苗。

　　总之，有一些很确定的情况下，被一些狗咬伤不需要打狂犬病疫苗。

　　接下来，我们要来看，打过狂犬病疫苗的人，被狗咬伤了，要不要打狂犬疫苗。

　　上面是知名医院公众号的文章，这个观点错误。

　　为什么这个观点是错误的呢？

　　要回答这个问题，我们需要知道：全程打完狂犬疫苗，抗体可以保护你多久？再次被咬还要不要打疫苗和免疫球蛋白？如何打？

　　要知道答案，需要知道两方面的基础知识。

　　1、狂犬病疫苗打完后，产生的抗体需要维持多高的浓度，才能有效保护人体？

　　2、狂犬病疫苗打完以后，抗体在体内的浓度随时间的变化规律如何？

　　我们先来看下面一个图：

　　图片来源于世界最权威的疫苗学专著，2012年版《Vaccines（6th Edition）》，红色部分是我添加的中文注解。

　　研究者统计，给一些人预防性接种3针狂犬病疫苗，然后在12个月后再给他们加强接种1－2针狂犬疫苗，再测定这些人体内的中和抗体滴度随时间变化的规律，绘制出这张图。

　　该图中, 横座标为初次免疫接种后月数；纵座标为中和抗体滴度（国际单位/毫升，IU/ml）。

　　该图片中上面的一条折线，代表采用肌肉接种狂犬疫苗后的抗体检测结果，下面的一条折线代表采用皮内接种狂犬疫苗后的抗体检测结果。

　　由于我国的狂犬病疫苗大多采用肌肉注射的方法接种，因此，大家只需要看上面的那条折线就可以了。

　　图片中的两条虚线，上面的那条，是WHO定义的狂犬病抗体的最小适宜滴度，为0.5IU/ml。

　　也就是说，WHO认为，只要人体内有高于0.5IU/ml浓度的狂犬病抗体，就足够保护人体免受狂犬病病毒感染。

　　图片下面的那条虚线，是美国CDC定义的狂犬病抗体的最小适宜滴度，为0.15IU/ml。

　　也就是说，美国CDC认为，只要人体内有高于0.15IU/ml浓度的狂犬病抗体，就足够保护人体免受狂犬病病毒感染。

　　类似的图表还有很多。

　　上面的图表截取自《Rabies pre-exposure prophylaxis elicits long-lasting immunity in humans.》Mansfield KL, et al. Vaccine. 2016.

　　上面的研究表明，给人先打完基础免疫的狂犬疫苗后，再打加强针以后，即使到了150个月以后，人体内的狂犬病抗体浓度还能够维持2IU/ml以上，远超0.5IU/ml，足够保护人体免受狂犬病病毒感染。

　　如果我们最保守地采取《Vaccines（6th Edition）》的研究结论，我们就可以得出以下结论：

　　从图片中可以看到，给人肌肉接种3针（或5针）疫苗后，1个月内抗体滴度高峰值平均可达10 IU/ml。此后，在半年内，抗体先快速下降，随后缓慢下降，到第12个月时，平均滴度仍大于1 IU/ml。

　　这是最保守的结论。

　　这说明什么问题呢？

　　这说明，在全程接种过一次狂犬疫苗后的一年内，人体内还有足够滴度的狂犬病抗体来保护你，这个时候，如果被狗咬了，一般不需要再打狂犬疫苗。

　　即使按照最保守的方案，也只需要打1到2针的加强针就够了。不需要在打狂犬病免疫球蛋白。

　　不要打狂犬疫苗的时候，当然更不需要打狂犬病免疫球蛋白。

　　从图表看，基础免疫一年后，再给人加强1－2针后，人体内平均抗体滴度几乎是立即可超过20 IU/ml，至少在3年内，可以保持有效保护的浓度。

　　图片2中，加强免疫后的有效滴度更是长达150个月。英国的这项研究，并不是150个月以后，抗体滴度会下降了，而是研究者跟踪不下去了，实在没耐心去跟踪了。

　　目前的研究表明，全程打过一次狂犬病疫苗后，人体会有免疫记忆，人体此后再次打加强针的时候，体内抗体可以立即升高。

　　有研究表明，在全程打完狂犬疫苗20年后，再次打加强针，抗体同样可以立即升高到有效保护人体的滴度。

　　因此，只要你曾经全程打过一次狂犬疫苗，不管过了多久，不管什么时候被狗咬伤，都只需要打1到2针加强针即可，根本不需要打免疫球蛋白。

　　因此，只要你曾经全程打过狂犬疫苗，再打过一次加强针或者再次全程打完（因厂家不同，有不同剂量的，全程3到5针）狂犬疫苗，至少在150个月内，即使被狗咬伤，你都不需要再打狂犬疫苗了，更不需要打免疫球蛋白。

　　如果你在全程打完一次狂犬病疫苗一年内被狗咬伤，你就不需要再打狂犬疫苗，更不需要打免疫球蛋白。

　　我国每年要用掉全世界80%以上的人用狂犬病疫苗，大约为1500万人份，80%以上的狂犬病疫苗为滥用。狂犬病免疫球蛋白的使用也一样。

　　滥用狂犬病疫苗和免疫球蛋白，不单单会浪费钱，更重要的是，疫苗也有一些副作用，危害病人健康，常见的副作用就是发烧和肌肉痛。

　　2009年，我在兰溪永昌被水库边一家养鸡场的狗咬伤，由于这条农村的狗没有打过狂犬疫苗，又到处乱跑和别的狗打架，这里还是疫区，因此，属于不能确定健康的狂犬病宿主动物，我才打了全程的狂犬疫苗。

　　每打一针，我就出现发高烧，从第二针开始，我就出现了肌肉痛，最后导致的腰痛，导致我日常坐卧不安，整整治疗了半年才好。

　　疫苗给我带来的副作用，让人很痛苦，我有切身体会。

　　滥用狂犬疫苗，不仅仅会浪费钱，更重要的，也会危害病人的健康。

　　健康所系，生命相托，我们作为医生，真的要审慎给病人使用狂犬疫苗。

　　如果被动物咬伤的病人一来，我们连问都不问，就马上建议他要打狂犬病疫苗，那我们还能叫医生吗？那我们和普通人有什么区别？

　　我希望本文，能够在我国减少滥用狂犬疫苗和免疫球蛋白的现象，当然，最后要不要打狂犬疫苗，你自己说了算。

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