入 院 记 录

姓名：xxx 职业：农民

性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村

年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属

民族：汉族 现病史确认：(确认者签字和手印) 婚姻：已婚 入院时间：2013-5-4 10：24

籍贯：四川 仁寿 记录时间: 2013-5-4 10:03

发病节气：小寒后1天

主诉：反复头昏6年余，伴左侧肢体活动不便6月。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于当地卫生院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服（具体药物患者叙述不详），后患者头昏症状缓解。于入院前6月患者头昏症状再次出现，伴左侧肢体活动不便。患者求治于仁寿县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。好转。今为求康复治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“140／80mmHg”，以“脑梗塞后遗症期”收入我科。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，无恶心、呕吐，左侧肢体活动不便。纳眠一般，二便调。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

3－5天月经史：13岁2749岁（无明显阴道流血）。 －29天

家族史：否认家族中类似疾病及遗传病病史。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白，脉弦。

体 格 检 查

T：36.2℃， P：84次／分， R：21次／分， Bp：140／80mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔

无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称呈桶状畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率84次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－) 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，左侧上下肢体深、浅感觉减退，各关节功能被动活动尚可，肌力为3-4级，无水肿，各生理反射存在，病理征未引出。

专 科 检 查

脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，左侧上下肢体深、浅感觉减退，各关节功能被动活动尚可，肌力为3-4级，无水肿，各生理反射存在，病理征未引出。

辅 助 检 查

心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：

6.8mmol/L。

入院初步诊断：

中医诊断：眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：脑梗塞后遗症期。

医师签名：李雪刚

XXXX医院

病 历

姓 名：XXX 科别（病区）：内 床号：9 住院号：2010000183 入 院 记 录

姓名：XXXXXX 职业：农民

性别：男 住址：XXXXXXXXXXXXX

年龄：59岁 病史供述者：本人

婚姻：已婚 可靠程度：可靠

民族：汉族 入院时间：20xx年09月12日12时00分 籍贯：XXXX 记录时间：20xx年09月12日14时20分 主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。

现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。

患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。

既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。

个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。

家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。

体 格 检 查

T 36.1℃ P 68次/分 R 22次/分 BP 110/84mmHg

发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形， 杵状指（趾），余

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XXXX医院

病 历

姓 名：XXX 科别（病区）：内 床号：9 住院号：2010000183 （-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。

入院诊断：

1、支气管扩张伴感染

2、肋软骨炎

医师签名：

医 患 沟 通 记 录

姓名：XXXXXX 职业：务农

性别：男 住址：XXXXXX

年龄：59岁 籍贯：XXXXXX

婚姻：已婚 民族：汉

谈话在场人员：XXXXXX医师及患者家人

入院时间：20xx年09月12日12时00分

记录时间：20xx年09月12日12时30分

告知患者家人：

1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为: 1）、支气管扩张伴感染。2）、肋软骨炎。

2、目前治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰等对症及支持治疗并完善相关检查。根据病情变化，随时调整治疗方案。预后：老年男性，在治疗过程中可能并发肺部感染难控制导致严重心肺功能衰竭、脑血管意外等致多器官功能衰竭，出现生命危险；病人及家属有意可隋时到上级医院诊治。

3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准；病人及家属有意可隋时到上级医院诊治。患者对此前病史记录无异议。

沟通记录患方签字： 医师签字：

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XXXX医院

病 历

姓 名：XXX 科别（病区）：内 床号：9 住院号：2010000183 病 程 记 录

20xx年09月12日12时40分

XXXX，男，59岁，农民，因咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周，于20xx年09月12日12时00分入院。

一病例特点如下：

（一）患者老年男性、起病慢、病程长。

（二）现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。

（三）既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。

（四）入院查体：T 36.1℃，P 68次/分，R 22次/分，BP 110/84mmHg；发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形， 杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）专科检查：胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；杵状指（趾）。

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XXXX医院

病 历

姓 名：XXX 科别（病区）：内 床号：9 住院号：2010000183 （六）辅助检查：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。

二、拟诊讨论：

（一）诊断：据上述，诊断为：1、支气管扩张：①慢性咳嗽、大量浓痰，并与体位改变有关；②反复痰中带少量血丝；③反复肺部感染，迁延不愈④双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，杵状指（趾）。2、肋软骨炎：左胸第二肋锁骨中线处疼痛，咳嗽时疼痛加重，无红肿。

（二）鉴别诊断：鉴别诊断：1、支气管哮喘：患者为老年男性、无发作性哮喘、无两肺哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别。

2、肺结核：无低热、乏力、盗汗、咯血，结合X线可与之鉴别，

3、肺Ca:无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎，可与肺Ca鉴别。

（三）诊疗计划：入院后完善各项相关检查、严密观察生命体征，治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰、止痛止血等对症及支持治疗并完善相关检查。根据病情变化、随时调整治疗方案。

医师签字：

20xx年9月13日8时18分

XXX主任查房记录

XXX主任医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：T 36.1℃，P 68次/分，R 22次/分，BP 110/84mmHg；发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形， 杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：X射线

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XXXX医院

病 历

姓 名：XXX 科别（病区）：内 床号：9 住院号：2010000183 CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。B超示：前列腺内强光团，餐后胆囊余（-）血常规：WBC5.00×109/L；LY#1.76×109/L；GR%58.6%；LY%35.2%；RBC4.66×1012/L;HGB 132.0g/L; PLT269×109/；总胆红素：18.3，乙肝：HBsAG 阳性、HBcAG 阳性、HBeAG 阳性，余（-）, 血糖、血脂、肾功、血凝、抗“O”、RF、血沉正常，血型：“B”型。综上所述目前诊断：1、支气管扩张伴感染， 2、肋软骨炎。指示：目前治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰、止痛止血等对症及支持治疗并完善相关检查。根据病情变化、随时调整治疗方案。

医师签字： 20xx年9月14日09时20分

患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰中带少量血丝，生命体征平稳，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，余（-），治疗同前，继续观察病情变化。

医师签字： 20xx年09月15日09时40分

患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰中带少量血丝，生命体征平稳，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，治疗上已给予Vk3口服治疗，余治疗不变，继续观察病情变化。 医师签字： 20xx年09月16日08时30

患者偶有咳嗽、咳痰，痰中血量、双肺湿罗音明显减少，今患者及家属要求出院，经主管医师与患者及家属沟通后劝阻无效，仍坚持出院，请上级医师查看患者病情后同意出院。出院医嘱：院外继续治疗，忌辛辣、刺激性食物，门诊随访。

医师签字：

出 院 记 录

入院日期20xx年09月12日12时00分 出院日期20xx年09月16日09时 特殊检查号：

X片：XY1209120121 B超：1100868 胃镜 其他

入院诊断：1、支气管扩张伴感染 2、肋软骨炎

出院诊断：1、支气管扩张伴感染 2、肋软骨炎

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XXXX医院

病 历

姓 名：XXX 科别（病区）：内 床号：9 住院号：2010000183 住院经过：患者因反复咳嗽、咳痰、咯血痰10+年加重伴胸痛1+周，于20xx年09月12日12时00分入院。入院查体：T 36.1℃，P 68次/分，R 22次/分，BP 110/84mmHg；发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形， 杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。B超示：前列腺内强光团，餐后胆囊余（-）血常规：WBC5.00×109/L；LY#1.76×109/L；GR%58.6%；LY%35.2%；RBC4.66×1012/L;HGB 132.0g/L; PLT269×109/；总胆红素：18.3，乙肝：HBsAG 阳性、HBcAG 阳性、HBeAG 阳性，余（-）, 血糖、血脂、肾功、血凝、抗“O”、RF、血沉正常，血型：“B”型。入院后给予抗感染、止咳祛痰、止血等对症支持治疗；目前，患者病情稳定，生命体征正常，已无胸痛，偶有咳嗽、咳痰，痰中血量及双肺湿罗音明显减少；患者及家属要求出院，经主管医师与患者及家属沟通后劝阻无效，仍坚持出院，请上级医师查看患者病情后同意带药出院。

出院医嘱：

1、出院带药：氯唑沙宗片 0.2x24片x1盒 用法： 0.4 tid 谷维素片 10mgX24片 用法：20mg tid 维生素B1片 10mgx24片 用法：20mg tid。

2、忌辛辣、刺激性食物。

3、门诊随访。

医师签字：

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