患者男性，53 岁，因「上腹部饱胀不适 1 月余」10 天前入院。

入院诊断：弥漫性肝癌

住院情况：患者缘 1 个月前无明显诱因始出现右上腹饱胀不适伴低热，轻度腹痛、皮肤黄染、恶心、呕吐，未予以注意。后病情逐渐加重，在地方诊所给予消炎药物治疗，具体药物不祥，治疗后无明显好转。近日腹部不适再次加重，全身皮肤黄染。今日上午患者到市医院就诊，检查 B 超示：肝内弥漫性占位，考虑肝癌。为求进一步诊疗，来我院。

入科后查体全身皮肤粘膜中度黄染，巩膜重度黄染。腹部轻度膨隆，上腹部轻度压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下约 6 cm，脾脏肋下未触及，莫氏征可疑阳性，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阳性。

化验结果回报：ALT：127 U/L，AST：124 U/L，ALB：30.3 G/L，T-BIL：70.9 Umol/L，D-BIL：16.1umolL/L，AFP(＋)，WBC：20.9×109/L，RBC：3.38×1012/L。

CT 可见肝体积增大、饱满，肝实质见弥漫性低密度改变。目前尚无有效的治疗方法，暂时给予改善血浆胶体渗透压、保胃粘膜、护肝、退黄、利尿、止痛、止呕等治疗。

患者入院以来，黄疸呈进行性加重，腹胀、腹痛明显。

腹部 B 超结果示：1. 肝弥漫性增大：肝癌。2. 胆囊壁增厚 3. 腹腔积液（左右髂窝可见液性无回声区，右侧液平深度 2.8 cm，左侧液平深度 3.7 cm，液体量少）。

患者腹水量少，腹痛及腹胀、恶心等消化道症状主要由于增大肝脏压迫所致。治疗上仅能行对症支持治疗，以减轻患者痛苦，延长生存时限。

患者于昨晚 23：48 分突然出现呼吸急促，烦躁，面色灰暗，皮肤及巩膜黄染加重呈深黄色。即给予高流量吸氧，测生命体征：心率：102 次/分，呼吸：32 次/分，血压：140/80 mmHg。立即下一级护理，病重。计尿量。同时给予维生素 C，B6 及肝太乐加入 500 ml 平衡液静滴。

0：00 时测血压：100/50 mmHg，脉搏微弱，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝。

0：40 测血压 69/31 mmHg，患者四肢紫绀，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大正圆，对光反射消失。立即下病危，给予 5％ 葡萄糖注射液 250 ml 加多巴胺 60 mg 静滴。

1：00 血压为 56/36 mmHg，脉搏：98 次/分，呼吸：14 次/分，给予多巴胺 40 mg 肌注，上心电监护，给予导尿。

1：05 测血压 69/33 mmHg，观双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，直径约 3.5 mm。

1：10 测血压 90/40 mmHg，脉搏 112 次/分，呼吸：20 次/分。急查肝肾功能及电解质检查示：ALT：55 U/L，ALB：32.1  G/L，T-BIL：428.4 umol/L，D-BIL：87.5 umol/L，BUN：24.58 mmol/L，CRE：153.7 umol/L，GLU：2.33 mmol/L，血钾：7.34 mmol/L，血钙：1.25 mmol/L，血液溶血。急诊行心电图检查示：1. 窦性心律  2. 阵发性房性心动过速  3.T 波形态改变 (高血钾)。给予高渗糖盐加维生素 C、B6 静滴。地塞米松 10 mg 静推。

2：00 测血压：129/52 mmHg, 脉搏 112 次/分，呼吸 18 次/分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，直径约 3.0 mm。患者一直呈昏迷状态，持续中流量吸氧。观双侧瞳孔等大等圆，对光反射仍消失。

2：06 测血压 81/38 mmHg，脉搏：114 次/分，呼吸 18 次/分。

2：30 测血压 63/30 mmHg, 脉搏 98 次/分，呼吸 16 次/分，给予多巴胺注射液 20 mg 静推。

2：45 患者出现呼吸，心跳骤停。血压测不到，立即给予胸外按压，肾上腺素注射液 1 mg 静推。

2：50 再次给予肾上腺素 2 mg 静推，观双侧瞳孔散大固定，直径 5.0 mm，对光反射消失，生命体征全无。心电监护仪显示一条直线。

胸外按压至 3：10，无效。 经积极抢救无效确定临床死亡，经家属同意后停止继续抢救。

该患者入院后一直以腹痛，腹胀为主要不适。腹水不多。引起这些不适以及导致最终死亡的根本原因是什么呢？

患者的直接死因，我认为可能是 一：DIC：肝 Ca 癌栓进人血液后，引起急性弥散性血管内凝血（DIC）依据：1.   有溶血现象，T－BiL 高迅速，以非结合胆红素升高为主，血钾升高迅速 2.   有休克症状 意见：应做相关凝血功能检查，故不能肯定。二：肝功能衰竭引起的肝性脑病；依据：1 弥漫性肝癌，肝功能进行性下降（ALT，AST 不升反降）2.   有烦躁不安，昏迷等精神症状，光反射迟钝 意见：是否有诱因？相关检查？我也是新手，只想到这些，写出来请高手详细分析，

本人认为：一、原发性腹膜炎诊断比较明确。1、白细胞高；2、肝病基础；3、腹部症状。本人实习时有幸聆听己故肝病专家顾长海教诲。他一再强调，原发性腹膜炎的腹膜炎症状一般比普通腹膜炎明显轻，但是不代表病情轻，反而常常重。当时正好有个原发性腹膜炎的病人，此病人腹软，轻压痛，无反跳痛。所以，不能以此病人无明显压痛、反跳而忽略腹膜 炎的诊断。我觉得此病人应抽腹水分析并做细菌培养。二、病人的溶血究竟是病人真的溶血，还是外部原因导致的溶血。比如标本存放时间过长，温度太高，运送过程中剧烈振荡。这种情况不是没有。我就曾经碰到，所幸是病人病情平衡，急查之后，结果正常。虽然此病人的胆红素的结果支持溶血，但是，我觉得当时应该立即再抽血急查以明确。三、肝癌最终的死因主要是上消化道出血，全身衰竭，肝功能衰竭，肝破裂。我觉得除肝功衰竭外，其它都不象。而肝功衰竭也不是很象。原因就不说了。我觉得，从症状看，感染所致的中毒性休克的可能性倒比它大。肝病、感染、恶性肿瘤、创伤等都可致 DIC。而此病人前三项同时具备，DIC 可导致溶血。此病人应做这方面的检查。四、关于 ALT、AST 的问题。有两种可能，一个是病人肝损害不是大，一是病人肝损害太大。而病人入院时的胆红素结果，后一种可能比前一种可能性小。这也说明肝衰竭的可能性不是很大。以上观点，如有不对之处，还请各位不吝赐教！

个人认为：感染性休克合并 DIC 及急性溶血的可能性大