第二十六章 病历书写

教学要求：

1.要求学生掌握完整病历的格式、内容及书写方法。

2.熟悉入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、死亡记录、出院记录的书写内容。

教学内容：

1.病历书写的重要性、基本要求和规则

2.病历书写的格式和内容

3.病历书写举例

课前探究：

结合临床病例，让学生思考如何书写病历。

新课导入：

以一起因病历书写不及时、不规范引起医疗纠纷案例导入。

过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

一、病历书写的重要性、基本要求和规则

（一）病历书写的重要性

1.病历是医疗活动的真实记载，反映了疾病的发生、演变、转归、诊疗情况，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据，也是医疗质量和学术水平的反映。

2.病历是临床实践的客观记录，为临床科研和临床教学提供资料和素材。

3.病历为健康档案和医疗保险提供信息与依据，也是医院管理的统计数据源，是医院信息和数字化建设的内涵。

4.病历是涉及医疗纠纷及诉讼的法律依据，对于职业病、交通事故、工伤鉴定也具有法律意义。

课程思政融入：

在授课中要强调法治素养，明晰法律赋予医生的权利和义务，培养法治思维。

（二）病历书写的基本要求（教学重点）

1.严谨客观，书写及时

2.系统完整，条理清楚

3.格式规范，描述准确

4.字迹清晰，切记涂改

解决方法：通过举例说明，加深学生理解。

（三）病历书写的基本规则

二、病历书写的格式和内容

（一）住院病历（完整病历）的格式和内容

1.一般项目

2.病史

（1）主诉：指患者就诊的最主要原因，如症状（或体征）及其性质和持续时间。主诉要简明精炼，能反映疾病的主要问题，主诉多于一项则应按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。

记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。

重点1：掌握主诉的书写

难点：复杂病历主诉的书写

解决方法：用案例法举例说明。

（2）现病史：围绕主诉，详细记录从发病至就诊时的全病程。包括：发病时间、起病情况及原因或诱因；主要症状特点；伴随症状；病情进展情况；诊治经过；一般情况。

重点2：掌握现病史的书写，尤其是主要症状特点及伴随症状。

解决方法：利用案例法教学，加深学生理解。

（3）既往史

（4）个人史

（5）婚姻史

（6）月经及生育史

（7）家族史

3.体格检查

4.实验室与其他检查

5.摘要

6.初步诊断

疾病诊断填写要求：

本科疾病放在前，其它科疾病放在后；

主要疾病放在前，次要疾病放在后；

原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；

急性疾病放在前，慢性疾病放在后；

损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；

传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；

后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；

危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。

7.记录者签名

（二）入院记录

（三）再次住院病历

（四）24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录

（五）病程记录

（六）出院记录

【板书】

主诉

现病史

既往史

个人史

家族史

体格检查

实验室与其他检查

摘要

初步诊断

总结归纳：

总结病历书写的基本要求。

思考题：

问答题：

完整病历的内容包括哪些项目？