中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会

  李立环（中国医学科学院阜外医院麻醉中心）  叶铁虎（北京协和医院麻醉科）负责人  赵丽云（首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心）  徐铭军（首都医科大学附属北京妇产医院麻醉中心）共同执笔人  朱斌（北京大学国际医院麻醉科）  许莉（北京积水潭医院麻醉科 ）以下成员按姓氏汉语拼音排序  艾艳秋（郑州大学第一附属医院麻醉科）  敖虎山（中国医学科学院阜外医院麻醉中心 ）  车昊（首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心）  董榕（上海交通大学附属瑞金医院麻醉科）  冯艺（北京大学人民医院麻醉科）  康荣田（河北医科大学附属第二医院麻醉科）  林多茂（首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心）  马骏（首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心）  苏殿三（上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科）  谭宏宇（北京大学肿瘤医院麻醉科）  王古岩（首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科 ）  于春华（北京协和医院麻醉科）   袁莉（青岛大学附属医院麻醉科）  张析哲（赤峰市医院麻醉科 ）  张鸿（北京大学第一医院麻醉科）  赵磊（首都医科大学北京宣武医院麻醉手术科）  赵平（中国医科大学附属盛京医院麻醉科）

世界卫生组织-世界麻醉医师学会联盟（WHO-WFSA）在2018年颁布的“麻醉安全国际标准”里提出了术中监测的最低标准，中华医学会麻醉学分会也明确要求手术麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状况等均应该得到实时和连续的监测，二者均重点强调循环监测的精准与及时。除去基本无创循环监测指标外，常见的有创循环监测指标包括有创连续动脉压、CVP、肺动脉压和心输出量（cardiac output， CO）等。其中，超声技术凸显价值，无论是经食管超声心动图（transesophageal echocardiography， TEE） 还是经胸超声心动图（transthoracic echocardiography， TTE），均可直视心脏的结构与功能、前负荷状态等，可以及时准确地了解CO值变化的原因，从而提高循环处理措施的针对性和有效性。其中TEE不影响术野及手术操作，更加适合手术中使用。此外，TEE探头频率较TTE探头高，检查时离心脏更近，因而图像更加清晰。国家卫生健康委办公厅在2019年12月16日颁布的“国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知中”，也明确提出TEE是麻醉科医疗服务能力建设的关键技术。为此，需要规范麻醉科医师对TEE的认识，以更好地发挥TEE在非心脏手术术中监测的优势。

众所周知，TEE探头置入、超声切面获取和图像解读均需要较长时间的专业培训，美国超声心动图学会（American Society of Echocardiography， ASE）联合美国心血管麻醉医师协会（Society of Cardiovascular Anesthesiologists， SCA）提出了TEE基本检查及11个基本切面，相对降低了TEE的技术难度，有利于TEE的使用和推广。本学会在参考国内外相关资料的基础上，通过归纳总结，形成《经食管超声心动图在非心脏手术中应用专家共识（2020版）》，旨在规范麻醉科医师通过TEE加强术中管理，同时最大程度地发挥TEE在非心脏手术麻醉管理中的优势作用。本共识不作为医学责任认定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专业人员参考。

1 术中TEE监测的专业要求

TEE属于有创伤医疗操作，应由经过专门培训的授权医师操作。我国心脏手术中，TEE检查可由超声科医师、麻醉科医师、心脏专科医师单独或联合完成。即便是由超声科医师来实施TEE检查，探头的置入基本是在患者全身麻醉后由麻醉科医师完成。为最大程度地发挥TEE在术中的应用价值，操作者需要具备以下方面的技能：

（1）严格掌握适应证、禁忌证，警惕TEE相关并发症（见后）。

（2）熟练操作TEE仪器。熟练掌握TEE成像的基本原理、TEE仪器的使用方法和探头各个方向的运动，能选择适宜的扫描技术获得更好的超声影像，熟练掌握超声仪器常用参数设置，并能针对实际病例进行优化和调节。

（3）正确获取和解读TEE基本切面，并根据TEE信息进行临床决策和相关治疗。获取超声切面和图像解读均需要较长时间的专业培训。ASE/SCA“术中TEE检查指南”分为两部分：TEE全面检查指南和TEE基本检查指南。前者共包括28个TEE切面，主要应用于心脏手术，要求操作者使用TEE的所用功能并进行全面诊断（尤其是影响心外科决策的诊断）；后者则简化至11个基本切面，其核心目的是术中的心血管监测，更加侧重于血流动力学监测，对于非心脏外科手术，足以提供麻醉科医师循环管理的所需信息。建议重点掌握ASE/SCA“术中TEE基本检查指南”涉及的11个基本切面及其在非心脏手术和其他临床紧急危重情况下的应用。

2 TEE在非心脏手术中的适应证、禁忌证

2.1 适应证

TEE在非心脏手术中的应用需根据患者的病情和手术风险等级综合考量，应着重关注血流动力学波动或呼吸事件异常的心脏原因。术中除了解心室的大小与功能、容量状态、心脏瓣膜工作状态、心包是否异常（包括心包内）、是否存在有创操作的并发症等，还应该关注肺功能异常的原因及其临床影响。TEE在非心脏手术中应用的适应证分为两方面：

（1）主动使用。预计非心脏手术或合并心血管问题患者可能在术中出现严重的循环、呼吸或者中枢神经系统事件时，提前放置TEE探头，以便及时发现问题。因此，如果TEE设备和技术允许，建议在没有禁忌证的前提下，循环脆弱的患者行中高危手术，尽早使用TEE监测。可参考表1进行术前风险评估。

（2）被动应用。当患者出现难以解释的威胁到生命的呼吸或循环事件，且难以纠正时，如果设备和技术允许，尽可能使用TEE，以寻找原因，提高处理措施的针对性。

2.2 禁忌证

（1）绝对禁忌证：先天性或获得性的上消化道疾病，如活动性上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、近期食管手术史；咽部脓肿、咽部占位性病变；严重且未妥善固定的颈椎创伤。

（2）相对禁忌证：食管-胃底静脉曲张、凝血障碍、纵隔放疗史、颈椎疾病与损伤等。

3 TEE在非心脏手术中的具体应用

3.1 常规应用

3.1.1 容量监测

术前禁食水、麻醉后血管扩张以及外科手术失血因素都可以导致术中血容量绝对和相对不足，这是围术期血流动力学不稳定的常见因素。

（1）切面选择与评估方法。用来进行容量监测最为常用的超声定量参数是在经胃乳头肌中部左室短轴切面观察到的“左室舒张末直径”和“左室舒张末面积”，或者通过目测法（eye-balling）定性评估左室腔大小。使用这些定性和/或定量评估监测到的左室舒张末基础值与测定时刻实际值的变化关系，对于评估左室前负荷的急性变化非常有效。TEE所测的左室腔大小的变化还可作为动态参数来评估补液的反应性，从而为液体治疗提供指导（即目标导向性液体疗法）。

（2）TEE提示的容量监测信息。①低血容量。低血容量表现为左室腔非常小（内径和横截面积）。对于基线心室大小和功能正常的患者，急性低血容量表现为舒张和收缩末期左室内径均缩小的高动力性收缩功能状态，通常可通过目测法来快速识别。严重低血容量的一个经典超声征象，就是在经胃乳头肌中部左室短轴切面观察到收缩末期心腔重度缩小，前后乳头肌高动力向心性运动，甚至贴合形成“室壁亲吻征”（wall kissing）现象（图1）。需要注意的是，此处观察到的低血容量实际上是左室前负荷降低，并不能反映是血容量绝对不足（禁食水或外科出血所致），还是相对不足（麻醉药、全身性过敏反应或脓毒症导致的血管扩张所致）。因此，需要结合临床具体情况进行综合判断。

此外，低血容量患者可能出现下腔静脉（inferior vena cava， IVC）内径减小（内径