心房颤动（房颤）是临床最常见的快速性心律失常之一，流行病学的资料显示，我国房颤的总患病率在0.7%左右，且随着人口的老龄化，发病率逐年增加[1]。房颤治疗方面，经导管消融治疗房颤的疗效已为大家所公认，而肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）则是房颤导管消融治疗的基石[2,3,4]。经冷冻球囊导管消融（cryoballoon ablation，CBA）为近年出现的新的消融方法，已成为实现PVI的标准方法之一。"Sustained Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation（STOP-AF）""A multicenter randomized trial comparing efficacy and safety of pulmonary vein isolation using a cryoballoon versus radiofrequency ablation with 3D-reconstruction（FIRE AND ICE）"等多个研究均已证明经CBA治疗房颤具有很好的安全性及有效性，且学习曲线短、严重并发症少及再住院率低等优势[5,6,7,8,9,10]。近期"Cryoballoon vs Irrigated Radiofrequency Catheter Ablation：Double Short vs Standard Exposure Duration，CIRCA-DOSE"研究比较了二代冷冻球囊和压力导管射频消融治疗阵发性房颤，结果提示，两种方法1年成功率差异无统计学意义，房颤负荷下降都达到98%以上[11]。自2005年CBA在欧洲上市以来，迅速推广至其他国家，我国自2013年开始CBA至今，已逾2万余例。目前国内广泛应用的球囊型冷冻消融导管为二代产品（Arctic Front Advance，美国美敦力公司），与一代产品（Arctic Front，美国美敦力公司）相比，经二代冷冻球囊导管消融，其实现PVI速度更快，成功率更高。已有数家国产的冷冻球囊消融导管在研制中，其中2家正在进行临床使用的评估。近年来的研究证实，CBA在高龄、解剖变异以及心力衰竭（心衰）的阵发房颤患者中也同样安全有效[12,13,14,15,16]。对于CBA治疗的具体操作、治疗参数及并发症的预防方面，也积累了很多经验[17,18]。在此基础上，结合国内在这一领域的相关研究，撰写了此指南，旨在规范与推广该消融技术的临床应用[19,20,21,22,23,24,25,26,27,28]。

目前临床应用的冷冻剂为压缩的N2O，通过极其细小的通道输送至球囊，对组织进行冷冻；N2O的沸点为-88.48℃，在提供足量冷冻效应的同时具有相对安全性，气体即使进入循环也可与红细胞迅速结合，不易产生空气栓塞[29]。冷冻球囊实现低温消融主要是通过Joule-Thomson效应，即节流膨胀效应。该效应是指高压流体经过细小的毛细管到达低压区域时，流体膨胀吸热所引起的温度下降。在CBA体系中，高压下的液化制冷剂被储存于常温下与外界隔绝的钢瓶中。冷冻消融开始时，液化制冷剂通过系统内置毛细管到达球囊内胆中，解除压缩并汽化膨胀，使球囊大幅度降温而产生冷冻消融效应[29,30]。在球囊内近端的中央杆上，有热电偶监测球囊内温度。需要指出的是冷冻消融仪所显示的温度为回收气体的温度，而非实际的组织温度。

冷冻消融的机制系通过冷冻能源所造成的低温引起靶点心肌细胞坏死，进而达到治疗效果。冷冻的损伤效应可分为一过性或永久性。一过性效应是指当温度下降至不低于-20℃的低温时所致的细胞应激状态以及细胞渗透压改变等所导致的细胞功能减退，具体包括：①低温引起细胞膜流动性下降，膜表面的钠钾、钠钙离子泵功能减退，致心肌动作电位降低、复极时间延长[31]；②低温引起细胞代谢减缓、细胞内液pH值升高以及细胞能量耗竭，引起肌质网钙泵功能减退，导致细胞内钙超载，使细胞电活动消失，处于电静止状态[32,33]；③低温状态下，细胞外液逐渐开始冻结并出现渗透压升高趋势，导致细胞内轻中度脱水并影响细胞功能[34]。一过性效应具有可逆性，在细胞温度恢复正常时其冷冻效应消失、细胞功能随即恢复正常。该效应具有时间及温度依赖性，即仅在短时间、轻度低温条件下该损伤具有完全可逆性。

冷冻消融的永久性效应包括低温引起的直接和间接细胞损伤，其中直接细胞损伤主要是通过低温下细胞内外冰晶的形成与破裂所引起。当温度降至-20℃~-15℃时，细胞外液逐渐趋于完全冻结，其渗透压骤然升高，导致细胞内严重脱水，进而细胞膜、细胞器损伤[33]。当温度降低至-40℃以下时，细胞内液体开始冻结，引起细胞结构的破坏、细胞膜破裂及胞内蛋白质的失活，进而导致不可逆性细胞损伤[34]。当冷冻终止、温度逐步恢复至正常水平的过程中，细胞外液先解冻、通过渗透压介导回流至细胞内，导致细胞内未溶解的冰晶体积增大，加剧了细胞损伤程度并最终导致细胞死亡[35]。

冷冻消融的间接细胞损伤主要通过血管介导：①由冷冻低温所致的局部血流冻结所引起的缺血可加重组织损伤；②复温过程中，低温下冻结的血流开始复流，导致周围组织出现再灌注损伤；③复温后可出现微血管内皮水肿、微血管破裂与微血栓形成等微循环障碍现象，进一步导致消融周围组织的缺血损伤[36]。此外，冷冻后坏死细胞释放的细胞内容物（例如DNA碎片、热休克蛋白、尿酸等）存在致炎性，在消融后数小时内可引起炎症细胞的浸润以及血小板的堆积，通过释放自由基进而破坏血管内皮细胞并加重微循环障碍，增加局部组织损伤程度[37]；同时，冷冻所致的炎症环境下，免疫系统被激活，T细胞可诱导消融中损伤但未坏死的细胞凋亡，使消融损伤更为彻底[38]。冷冻消融后的组织需要数周时间形成稳定的损伤灶。冷冻消融1周后，损伤组织内仍可见大量的坏死细胞、中性粒细胞及少量淋巴细胞，周边可见浸润的成纤维细胞及部分毛细血管形成，损伤处细胞外基质保留完整；2~4周后，坏死细胞及炎症逐渐减少，损伤内可见致密的胶原沉积和分化的纤维细胞；12周后，损伤灶形成，内部可见边界清晰、质地均一的纤维化，不存在慢性炎症细胞[39,40]。

决定冷冻消融效果的主要因素包括①最低温度：是决定细胞内结冰的主要因素，温度每降低10 ℃，冷冻深度可增加0.38 mm；②降温速度：快速降温使细胞内液尚未在经渗透压作用外移时即开始冻结，增加细胞内结冰程度，从而增加细胞的死亡，降温速度越快，细胞死亡率越高；③复温速度：慢速复温过程中，解冻较快的细胞外液回流至细胞内，增大细胞内冰晶体积，故复温速度越慢，越多的细胞外液回流细胞内，加重细胞损伤，增加细胞死亡；④冷冻时间：冷冻时间越长，损伤范围越大，一般冷冻2 min即可形成稳定透壁的损伤；⑤冷冻次数：一般第1次冷冻后，组织的热传导速率会增加，因此二次冷冻会明显增加损伤范围；⑥接触程度及局部血流：没有接触就没有损伤，而局部血流是影响组织温度的重要因素[41]。

STOP-AF研究比较了CBA和抗心律失常药物治疗阵发性房颤的有效性[5]。245例阵发性房颤患者以2∶1的方式随机分为CBA（28 mm或23 mm球囊）组和抗心律失常药物治疗组。随访12个月，无房颤发作率在CBA组和抗心律失常药物治疗组分别为69.9%和7.3%，且抗心律失常药治疗组有79%的患者因药物无效而交叉到CBA组。据此，美国食品药品监督管理局（FDA）于2010年12月批准CBA系统可用于药物难治性阵发性房颤的消融。分析STOP-AF研究，不难发现具有如下特点：①术者学习曲线较短；②入选的阵发性房颤患者房颤负荷较高；③使用的是一代冷冻球囊导管，操作相对复杂。此外，研究使用的是导引钢丝，而非现在的可以实时监测肺静脉电位变化的环形标测电极导管（Achieve）[42]。

FIRE AND ICE研究比较了CBA与结合三维标测的射频导管消融在治疗药物难治性阵发性房颤的有效性和安全性[6]。762例患者随机分为射频导管消融组（384例）和CBA组（378例），主要研究终点为3个月空白期后房颤、心房扑动（房扑）和房性心动过速（房速）的发作，以及使用抗心律失常药或重复消融。平均随访1.5年，CBA组和射频导管消融组分别有138例和143例患者达到主要研究终点。研究结果表明，CBA组在治疗的有效性和安全性上均不劣于射频导管消融组（房颤复发率：34.6%对35.9%，非劣效性P