2021年，全国各地陆续上线了国家医疗保障信息平台，往后，我们参保人跨省异地就医直接结算时将更加便捷。参保人异地就医将会有医保结算单。许多朋友留言问，结算单长啥样，为啥除了医保报销多少钱，其他的什么都看不懂呢？

没关系，今天我们就以普通住院为例，引入1个医保待遇计算公式，梳理8个关键词，帮您2分钟读懂这张住院结算单，让您从零基础的“医保小白”，变身把医保报销待遇拿捏地明明白白的“行家里手”。

首先，给您隆重介绍一个

医保报销总额的计算公式

基金支付总额（就是我们常说的医保报销总额）=（医疗费总额－全自费金额－超限价自费费用－比例自付金额－实际起付金额）×报销比例＋大病医疗互助补充保险支付金额

可以看到，这个计算公式涉及到医保报销总额、医疗费总额、全自费金额、超限价自费费用、比例自付金额、实际起付金额、报销比例和大病医疗互助补充保险支付金额8个关键词，这8个关键词最终决定了您的医保到底能够报销多少。

下面，我们以四川省内异地就医结算单为例

揭开普通住院医保结算单的神秘面纱

看看它到底长什么样 

跨省的医保结算单各有区别

但核心内容都是统一的

下面我们以

您只要读懂了下面这张结算单

自然也是一通百通

请您注意看上面这张结算单，我们将影响普通住院医保报销金额的12个主要因素都标注出来了。这12个因素也就对应和决定着医保待遇计算公式里面的8个关键词。

看到这里

聪明的小伙伴已经开始发问了

公式里面的报销比例是怎么确定的呢？

符合政策范围金额和基金支付金额

是怎么得出的呢？

各个关键词又分别是什么意思呢？ 

我们先来看看报销比例是怎么确定的↓

以上面这张结算单为例，该参保人员的年龄、险种类型和就医的医院等级共同决定了报销比例。

依据成都医保政策，城镇职工基本医疗保险参保人员在三级医院就医的医保报销比例为85%，该参保人员年龄超过了50岁但不满60岁，报销比例增加2%，所以他的报销比例就是87%。

我们继续来看符合政策范围金额和基金支付金额↓

符合政策范围金额=医疗费总额－全自费金额－超限价自费费用－比例自付金额。相信聪明的您已经发现了，符合政策范围金额，也就是结算单中的⑤=④－⑥－⑦－⑧。

基金支付金额=（符合政策范围金额－实际起付金额）×报销比例，也就是结算单中的⑪=（⑤－⑩）×报销比例。

在这里必须要重点说一下报销比例这个问题。我们经常接到参保群众咨询——我的报销比例是多少啊？之前您可能也这样认为，比如说您住院花费了10000元的费用，您的报销比例是85%，那么您就认为医保应该报销8500元。现在通过我们的解释，您是不是也明白了，原来医保报销多少不是简单地用医疗费总额×报销比例，而是指（符合政策范围金额－实际起付金额）×报销比例。

那么，各个关键词到底是什么意思？在这里给您做一个简单的解释↓

医疗费总额就不用多说，就是您这次住院就医产生的一个总费用；

全自费金额您可以简单理解为医保不予报销的费用，比如有的药品、医用耗材等是医保不能报销的；

超限价自费费用是指部分药品、医用耗材和床位费等，医保基金实行限价支付，超出限价以上的部分全部由个人自付，比如说一个医用耗材的价格是1000元，医保基金的最高支付限额为800元，那剩下的这200元就叫超限价自费；

比例自付金额主要是指乙类药品、纳入医保报销的部分诊疗项目和医用耗材等需要个人先行负担的部分，比如说一个乙类药品的价格是500元，个人需要先行负担10%，那么这500×10%=50元就是比例自付金额；

实际起付金额就是我们通常说的门槛费，比如该城镇职工参保人员在三级医院就医，门槛费为800元。

如果您想具体了解一次普通住院中到底哪些费用分别是全自费、超限价自费和比例自付，您可以仔细看看住院费用明细清单，上面也是一目了然的。

梳理完这些问题

眼尖的您肯定还有一个疑问

公式中的大病医疗互助补充保险支付金额怎么在结算单中看不出来呢？

这是因为各统筹区的大病医疗互助补充保险政策及命名不一致，但为了跟国家医保局下发的基金码值保持一致，四川省医疗保险结算单中就统一命名为“大额医疗费用补助基金”。其实您只需要记住，结算单中的“大额医疗费用补助基金”就是指我们所说的大病医疗互助补充保险。 

我们再将该参保人员住院结算单中的

各项数据结合公式计算一次

看看我们的公式到底是否正确

医保报销总额=（医疗费总额48796.8－全自费金额14328.81－超限价自费费用2136－比例自付金额5701.88－实际起付金额800）×报销比例87%＋大病医疗互助补充保险支付金额6976.04。

我们再单独将各项数字剔出来看看。那么就是医保报销总额=（48796.8－14328.81－2136－5701.88－800）×87%＋6976.04=29448.24。如果您用计算器验证就会发现，我们计算出来的医保报销总额跟结算单上面的基金支付总额是完全吻合的。

现在，我们通过8个关键词

揭开了异地就医住院结算单的神秘面纱

您是不是也对医保报销总额的计算

一清二楚了呢~

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让您的朋友们也都能

2分钟读懂异地就医住院结算单吧！

来源 | 成都医保

编辑 | 晋龙腾 刘新雨