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【[1]池畔, 王枭杰. 膜解剖——推动精准腔镜与机器人结直肠外科的动力[J]. 中华胃肠外科杂志, 2019, 22(5):406-412.】

肠系膜的一般亚微结构包括：腹膜、肠系膜和筋膜。腹膜覆盖于肠系膜表面，为浆膜；肠系膜包括支配肠管的动静脉、淋巴结淋巴管和脂肪组织，为肠系膜结构的主体；而筋膜（脏层筋膜）覆盖于肠系膜背面，将肠系膜与后腹壁隔开，并与后腹膜下筋膜融合，见图1。

但对其背面的筋膜和筋膜所黏附的后腹膜下筋膜的连续性认识尚不足：（1）筋膜的连续性：从小肠系膜的背侧叶，移行为升结肠系膜背侧叶，至肝区移行为横结肠系膜背侧叶，至脾曲移行为降结肠系膜背侧叶，至左髂窝移行为乙状结肠系膜背侧叶，最后至盆腔移行为直肠固有筋膜（包绕腹膜外的直肠系膜组织）。（2）后腹膜下筋膜的连续性：左右半结肠系膜后方的肾前筋膜（Gerota筋膜），向下越过骶骨胛，移行为腹下神经前筋膜，腹下神经前筋膜于S4椎体水平和直肠固有筋膜融合，构成直肠骶骨筋膜，包绕直肠末端系膜，并止于肛提肌裂孔。【难点，以后有图看图理解】

【技巧】1.背侧入路寻找右Toldt间隙（右半）：我们体会，尾侧背侧入路更易找到正确的右腹膜后间隙，当分离至胰头，再行尾侧腹侧D3清扫淋巴结，更易掌握。

，将回盲部翻向头侧，可见右髂总动脉上方约1.0cm处的黄白交界线，为背侧小肠系膜根投影线，即为背侧“膜桥”，见图5、图6和图7。

2.小肠升结肠间隙（右半）：小肠升结肠间隙是右半结肠CME手术中，右半结肠系膜的下界。当提拉回结肠血管时，在其下方可见斜向肠系膜上静脉的皱褶，即为覆盖小肠升结肠间隙的腹侧膜桥，见图6。作者多年的临床活体解剖发现，肠系膜上静脉投影线位于十二指肠水平部消失内侧约1cm处。在回结肠血管蒂下方，小肠升结肠间隙的斜形延长线与虚拟的肠系膜上静脉投影线一定相交，见图8。当沿着该间隙向内分离时，可观察到小肠系膜和升结肠系膜交界处的光滑边界，见图9。

3.横结肠后胰颈前间隙：胚胎时期，胃的背侧系膜向外囊袋样展开，形成大网膜，其中大网膜第2层与第3层相延续，形成网膜囊内侧壁；大网膜第4层逐渐覆盖于横结肠系膜背侧叶并融合，形成融合筋膜，共同作为横结肠系膜根的一部分，走行于胰体尾后方。因此，术中切断的胰颈部横结肠系膜根由两层膜构成，分别为横结肠系膜背侧叶和大网膜第4层，见图10。

因此，从横结肠下区沿肠系膜上静脉和肠系膜上动脉表面纵行切开升结肠系膜腹侧叶至横结肠系膜腹侧叶分离向上，离断横结肠系膜根，进入网膜囊。该过程共需切开4层筋膜，分别为横结肠系膜腹侧叶（横结肠系膜腹侧叶和升结肠系膜腹侧叶相移行）、横结肠系膜背侧叶、大网膜第4层，最后切开大网膜第3层。术中切断横结肠系膜根，方可进入胰颈表面，此时通过大网膜第3层可透视胃后壁，进一步切开大网膜第3层，可进入网膜囊，见图10和图11。横结肠后胰颈前间隙是右半结肠手术中从肠系膜上静脉和肠系膜上动脉表面进入大网膜的入口，确保横结肠系膜根完整切除，可避免结肠中动脉旁转移淋巴结残留于胰颈下方

总图，各个图片见每个部分。

4.横结肠后胰十二指肠前间隙（右半）：该间隙向下与右Toldt间隙相延续。Toldt融合筋膜由右半结肠系膜背侧叶与原始后腹膜相融合，走行至十二指肠边缘重新分离，原有的右半结肠系膜背侧叶与胰十二指肠前筋膜相延续，其与胰前筋膜之间，即形成横结肠后胰十二指肠前间隙。原始后腹膜与肾前筋膜走向胰腺与十二指肠的后方。

尾侧背侧入路时，当沿右腹膜后间隙向上分离时，应在十二指肠边缘切开原始后腹膜，沿十二指肠表面进入胰十二指肠前间隙，避免进入胰十二指肠后方。尾侧腹侧入路时，当沿着十二指肠表面向外分离时，也应切断原始后腹膜，进入右Toldt间隙，应避免误进入右半结肠系膜内，见图12和图13

5.横结肠后胰体尾前间隙（左半）：横结肠后胰体尾前间隙内的横结肠系膜根结构不同于胰颈部，该处横结肠系膜根由降结肠系膜背侧叶、横结肠系膜背侧叶和大网膜第4层组成，见图14。

左半脾曲游离过程中，沿中央入路已经分离的左侧Toldt间隙向上拓展，离断横结肠系膜根进入网膜囊，该过程共需切开4层筋膜，分别为降结肠系膜背侧叶、横结肠系膜背侧叶、大网膜第4层及最后切开的大网膜第3层（即网膜囊），见图14。

其中横结肠系膜背侧叶和大网膜第4层相融合，形成融合筋膜，走向胰腺后方，见图14和图15。该融合筋膜和大网膜第3层之间有一疏松间隙（横结肠后胰体尾前间隙），位于胰腺表面，沿胰腺表面向尾侧分离过程中，可通过大网膜第3层透视到胃大弯，切开可进入网膜囊，见图15和图16。

6.胃系膜与横结肠系膜间隙：实际为胃背侧系膜与横结肠系膜背侧（横结肠系膜背侧叶与大网膜第4层的融合筋膜）间的间隙，由于大网膜第4层与横结肠背侧叶相互融合，手术中难以分离，且反折后的大网膜第3、4层间组织非常菲薄。因此，手术的实际解剖如图17中红色虚线所示。

我们于手术中观察发现，大网膜第2层和大网膜第3层相互移行转角处，即为进入该间隙的膜桥，可操作性强。见图17、图18和图19。

（二）直肠手术

中低位直肠的游离过程中，我们遵循先分离直肠后方间隙、然后分离直肠前间隙、最后分离两侧间隙的顺序进行。

1.直肠后方间隙：骶前筋膜由两层筋膜构成，骶前筋膜前叶为腹下神经前筋膜，位于直肠固有筋膜之后，覆盖双侧腹下神经。在S4椎体水平，腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜相融合，构成直肠骶骨筋膜；骶前筋膜后叶位于腹下神经之后，向下延续为肛提肌筋膜［13］。直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间为直肠后间隙；直肠骶骨筋膜和骶前筋膜后叶之间为肛提肌上间隙，见图20。

分离直肠后方间隙过程中，应于S4椎体水平离断直肠骶骨筋膜，从直肠后间隙进入肛提肌上间隙，以避免切入直肠系膜内，见图20和图21。

2.直肠前方间隙：邓氏筋膜为双层膜结构，包括邓氏筋膜前叶与邓氏筋膜后叶（即直肠固有筋膜）。在精囊腺与前列腺交界水平（男性），邓氏筋膜前叶向两侧大致分为3层：前层向前与前列腺被膜融合，参与构成前列腺被膜；中层向两侧逐渐消失包绕邓氏筋膜两侧或附着于盆壁筋膜；后层与腹下神经前筋膜相移行包饶直肠固有筋膜［14］。见图22。

邓氏筋膜前叶和腹膜下筋膜深叶之间为邓氏筋膜前间隙；邓氏筋膜前叶和邓氏筋膜后叶（直肠固有筋膜）间为邓氏筋膜后间隙，见图23。

进行直肠前间隙的分离时，我们从腹膜反折上方1cm切开膜桥，先进入邓式筋膜前间隙，在距离精囊腺0.5~1.0cm处（男性）或在距腹膜反折下5cm处（女性）横断邓式筋膜前叶，进入邓式筋膜后间隙，以保护该区域邓氏筋膜前叶前外侧的血管神经束［15］。见图23、图24和图25。

总图。

3.直肠两侧方间隙：直肠两侧方游离是TME的难点。在充分分离直肠前后间隙之后，侧方间隙从上到下的距离大大缩短。该区域直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间的神圣平面（holyplane）被直肠神经丛呈网状弥散样穿过，并分割成多个小的间隙，导致该间隙非常致密，手术层面偏外则损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内，见图26。

S4水平以上，腹下神经前筋膜（骶前筋膜前叶）向两侧走行，与邓氏筋膜前叶后层相延续，直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间的间隙就是holyplane，见图27。

因此，S4以上的直肠周围间隙很容易分离；S4以下直肠后方在直肠骶骨筋膜被切断后为融合筋膜（直肠固有筋膜+腹下神经前筋膜），由于侧方间隙下半部仍为融合筋膜，因此从下向上难以分离，强行分离则易进入盆丛神经，致其损伤；由于融合筋膜在侧方上半部重新分开为直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜，故侧方间隙从上向下比从下向上更容易分开，从而找到holyplane，见图28、图29和图30。

本文到此已结束。

惊叹于他们团队的术中清晰解剖层面以及简洁明了的手绘图。了不起的团队。致敬！

声明：以上图文均来自文献【[1]池畔, 王枭杰. 膜解剖——推动精准腔镜与机器人结直肠外科的动力[J]. 中华胃肠外科杂志, 2019, 22(5):406-412.】，所有权规作者所有，本文仅为阅读笔记。

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