根本原因分析法

(RCA)

在医疗不良事件分析中的应用

发表时间：

2018-08-13T15:20:37.440Z   

来源：《心理医生》

2018

年

7

月

21

期

作者：

葛金玲

黄小东

王丽清

[

导读

] 

通过观察根本原因分析（

RCA

）在医疗不良事件上报中的应用，进一步阐释根本原因分析在不良事件上报中的作用。

葛金玲

黄小东

王丽清

（广州中医药大学第一附属医院质控科

广东广州

  510000

）

【摘要】目的：通过观察根本原因分析（

RCA

）在医疗不良事件上报中的应用，进一步阐释根本原因分析在不良事件上报中的作

用。方法：选取

2015

年

4

月

1

日

—2016

年

5

月

31

日期间，医院实施常规管理模式下的不良事件上报例数为对照组，选取

2016

年

6

月

1—2018

年

2

月

28

日期间，我院将根本原因分析法应用于医疗不良事件上报分析中的案例为观察组，比较两组在类似事件发生率上的差异。结果：研

究组不良事件发生率为

1.67%

，对照组为

11.67%

，两组之间比较，有统计学意义（

P

＜

0.05

）。结论：根本原因分析法可在一定程度上减

少类似医疗不良事件的发生，该分析法建议推广使用。

【关键词】根本原因分析法；医疗不良事件；应用分析

【中图分类号】

R197.3                  

【文献标识码】

A                     

【文章编号】

1007-8231

（

2018

）

21-0336-02 

根本原因分析法是一种问题处理法，具有结构化特点，基于结构性调查过程下，收集各类可用资料，准确分析近端与远端原因，掌

握产生错误的基本过程，进一步对造成失误的根本原因进行分析，通过系统性检查，结合实际情况，提出可行的整改意见、建议，防止失

误再次发生

[1]

。为了预防医疗纠纷事件，减少医疗事故，我院于

2016

年

5

月开始实施并制定了《医疗不良事件根本原因分析（

RCA

）实施

方案》，将根本原因分析法应用到不良事件上报分析中，进行案件重放，资料收集，召开会议等形式，查找不良事件发生的原因，从而达

到从根本上解决问题，杜绝类似事件发生的目的。我院在医疗不良事件开展根本原因分析的两年间，收到医疗不良事件上报例数约

310

例，

采用根本原因分析法进行了问题梳理，取得了一定成效，本研究通过实践探讨，旨在评价和分析根本原因分析法

(RCA)

在医疗不良事件上

报中的作用，现总结报道如下。

            1.

资料与方法

            1.1 

基础资料

            2015

年

4

月

1

日

—2016

年

5

月

31

日期间，未实施

RCA

法，设为对照组，

2016

年

6

月

1—2018

年

2

月

28

日期间，实施

RCA

法，设为研究

组，两组均以

120

例住院患者为对象。其中，对照组

67

例男性，

53

例女性，

23

～

75

岁，平均（

45.1±5.83

）岁。研究组

63

例男性，

57

例女

性，

20

～

71

岁，平均（

44.2±6.94

）岁。研究组与对照组病例基础资料无明显差异，

P

＞

0.05

，有可比性。

            1.2 

方法

对照组，在医院实施常规管理模式下，按照日常工作流程，开展不良事件上报工作。

研究组，采用根本原因分析法，具体如下：（

1

）医务科通过

OA

系统收到医疗不良事件上报，根据不良事件分类方法，进行

RCA

。（

2

）成

立医疗不良事件根本原因分析小组，其成员由医疗质量及安全管理委员会部分成员及临床专家组成，负责协助科室进行不良事件的资料收

集，参加不良事件

RCA

会议，并给出一定的意见或建议。由小组成员组织调查案例并搜集有关资料，以医疗不良事件发生情况为起点，访

谈相关工作人员、并做好书面笔记，就案发地点和流程方法等，细致记录事情的发生整个过程，并明确事件发生的顺序。（

3

）及时召开

RCA

会议，分析近端原因。①很多时候，看似独立发生的医疗不良事件，其实存在不同层面的问题。因此，在

RCA

法分析过程中，我们应

找出需要优先考虑、解决的问题，列出与事件相关的原因：人、药物、设备、环境、沟通、制度、其他等进行分析，运用根本原因分析工

具（如鱼骨图等）逐级剖析存在问题的深层原因，找出近端原因。②近端原因的早期干预策略。即便分析过程尚未完成，如果已先找到近

端原因，就可以制定有针对性的整改措施，避免造成更为严重的危害。（

4

）确认根本原因。一般情况下，可通过以下方式确定根本原因：

该原因如果不存在了，会再发生医疗不良事件吗？如果这个原因被纠正或排除，问题会再次发生，因为同样的因素？如果原因纠正或者排

除后，会不会导致类似事件发生？若答案为

“

是

”

表示为直接原因，答案为

“

否

”

表示为根本原因。（

5

）撰写根本原因分析报告，报告内容包

括不良事件发生的详细经过、原因分析、改进计划或建议，由工作小组办公室每季度提交医疗质量及安全管理委员会会议进行总结分析，

为医疗质量及安全管理的持续改进提供依据。（

6

）

RCA

报告纳入科室质控年度目标管理。

            1.3 

观察指标

统计两组患者医疗不良事件发生情况，主要包括医疗纠纷及投诉事件、药物事件（用药剂量、用药方法等）、信息传递错误（医师

判断意见）。

            1.4 

统计学方法

本研究所用到的数据均录入至

EXCEL

表格中，采用

SPSS20.0

软件，计数资料用百分比（

%

）表示，卡方（

χ2

）检查，

“P

＜

0.05”

表

示统计学有意义。

            2.

结果

统计发现，研究组医疗不良事件发生率低于对照组，组间比较，有统计学意义（

P

＜

0.05

）。如表所示。