根本原因分析（RCA）这个医疗质量管理方法想必大家都听说过。在医院管理工作中执行RCA，就是着眼于改进医疗系统，使管理理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”。

但是，往往“理想很丰满，现实很骨感”。不少医院在面对根本原因分析法（RCA）时存在以下共性问题：

在开始进行根本原因分析法前需要收集哪些资料？

哪些事件需要进行根本原因分析？

根本原因分析法的执行步骤有哪些？如何落地执行？

如何有效培训医务人员运用根本原因分析法，以提升医院的医疗风险及患者安全管理水平？

今天，我们就来聊聊根本原因分析（RCA）。

RCA的“前世今生”

定义：

根本原因分析（Root Cause Analyses，RCA）是一种回溯性失误分析工具（见图3—1—1），经由RCA可了解造成失误的过程及根本原因，进而完善流程，以期在未来减少失误的发生。

“前世”：

根本原因分析方法源于美国海军核部门，早期大多用于通过海军、原子能、核工业和航空航天等领域。之后，根本原因分析法开始渐渐应用于其他领域。

“今生”：

1999年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）出版了具有开创性的报告《孰能无错》。根本原因分析法在制造行业被成功应用，此后亦成为提高医疗质量的工具。

RCA怎么用？

RCA的本质是从系统层面或流程层面探讨导致医疗照护失效的源头，而非追责。同时，通过优化流程和完善系统，提高服务质量和安全性，防止类似事件再次发生。

因此，科学、规范、严谨的RCA设计和实施对有效的原因查找和问题纠正非常重要。RCA的实施分为4个阶段，10个步骤，各阶段要点如下表所示。

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第一阶段（WHAT）：

第一步：事件发生与RCA判定

通过异常事件严重度评估（SeverityAssessmentCode，SAC）和异常事件判定树分析法（IncidentDecisionTree，IDT）对RCA的必要性进行评估，在判断事件满足RCA适用条件后，再启动RCA。

第二步：提出问题

问题定义可使用5W法帮助完成，即事件（What）何时（When）、何地（Where）发生，影响哪些人员（Who），为何需要进行RCA（Why）。

第三步：组建RCA小组

RCA团队应当是跨学科的，并包括固定团队与事件相关团队两部分。不同的RCA阶段，团队构成需要进行相应的变化，但固定团队核心成员尽可能保持稳定。小组的团队构成规模以5～10人为最佳，

第四步：事件回顾与调查

这一步需事先搜集相关资料，以免重要的细节随着时间淡忘。回顾调查之后对所有信息进行整理。

资料收集来源：目击者说明；观察资料、物证；书面文件等。

收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备等。

第五步：确定主要问题

根据第四个步骤整理的事件经过，画出流程图，列出可能造成事件的照护程序，并对比执行过程是否符合规范，确认操作程序有无问题。

第二阶段（WHY）

第六步：找出近端原因

针对第五步确定的问题点，罗列可能的近端原因。可按照个人因素、团体因素、沟通因素、工作因素、患者因素等将近端原因分类。

第三阶段（HOW）

第七步：确认根本原因

上一步骤种可能会列出多种原因，因此需要团队基于逻辑推理分析每个原因或因素，进行归类和删减。可使用五WHY法从事件问题点和近端原因着手，逆向推理分析，寻找出根本原因，进而确认根本原因之间的关系。

第四阶段（ACTION）

第八步：对策拟定与实施

拟定策略过程中，可采用头脑风暴法充分调动成员的积极性，罗列出尽可能完善的改善措施清单，随后对所有改善措施进行评估和备选。对策表可以按照5W1H的方式展示。

最终把所有需要实施的对策进行整合，并制定详细的对策实施计划，明确具体的实施人、实施时间和实施地点。实施前要进行充分说明和培训，以确保对策实施的正确性，并在实施过程中要严格按照实施计划逐条实施，并评价措施的有效性。

第九步：改善效果确定

是否达到预期效果必须通过数据确认，再将数据转化为能够用来评估改善效果的信息。

若持续进行的效果评估表明团队没有实现改善目标，就需要回头重新确认根本原因，重新回顾改善措施，确定风险降低策略，设计改善方案，实施纠正措施方案，并随时间对该计划的有效性进行衡量。

第十步：标准化与总结

当改善效果已达到，那么恭喜，团队就可以对把成功改善措施进行标准化并且推行，使改善效果能长期稳定地维持。标准化有四个措施：标准化流程、标准化操作、标准化监控、确定其他能够进行改善的领域。

此外，还需在实施之后，进行检讨与改善。把改善过程做全盘性的反省和评价，明确残留的问题或新发生的问题，把今后的计划具体整理出来，定期检查追踪标准化措施的遵守情况，可使用改善推移图定期核查是否有维持预期的效果。

*RCA详细步骤解析和注意事项参见《HFMEA与RCA操练手册》第五章。

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