失眠是最为常见的睡眠问题之一。流行病学研究显示，中国有45.4％的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠。长期失眠影响个体的正常生活和工作，增加罹患各种健康问题的风险。严重的睡眠缺失将降低患者的工作效率和警觉水平，甚至有可能引发恶性意外事故，造成巨大损失。为规范国内失眠的诊断和治疗，相关领域的专家于2006年形成了《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识》，进而于2012年在循证医学框架内经过广泛讨论推出《中国成人失眠诊断与治疗指南》。该指南为临床医师提供了更加全面、规范，更具有操作性的成人失眠诊疗方案。近年来，失眠相关的国际分类和诊断标准出现了调整，新型治疗药物上市，国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断地积累和丰富，这些变化促成了本次修订工作。

本修订版由中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家组，结合国内失眠诊疗实践的现状，经广泛讨论后形成。

修订说明和适用范围

专家组参考国际失眠相关指南和临床实践标准，回顾2012年1月至2017年8月新发表的文献资料，结合前版指南使用经验和当前具体国情，依照循证医学证据提出失眠的诊断和治疗推荐意见。作为2012版指南的替代更新版本，本指南主要的变化包括：（1）更新了失眠分类和诊断标准；（2）新增临床评估相关推荐意见；（3）针对不同类型的患者提出具体的干预推荐意见；（4）根据新的证据更新和修订部分治疗推荐意见。本指南适用于所有的临床医师，旨在提供易于临床操作且符合国情的中国成人失眠诊疗规范。指南是针对临床特定问题进行广泛医疗实践后的总结，即使是较低级别的推荐，所涉及的临床实践仍强于单一的个人经验，理应成为临床实践的重要指导。医师参照本指南时应结合患者具体病情，评估潜在风险，实施个体化的精准医学诊疗。

推荐等级的划分标准

本指南参考牛津循证医学中心证据等级划分方法，对所获取的资料进行评估，确定证据等级，兼顾国内现有条件下的临床可操作性，经专家讨论给出相应的推荐意见。对于国内常用但循证医学证据不足的方法，参照其疗效评估、风险评估、经济负担和实用性，经专家讨论达成共识进行推荐。推荐等级共分为4级（I级最强，IV级最弱）：I级推荐：基于1级证据或获得大多数认可的2级证据；II级推荐：基于2级证据或高度一致的专家共识；III级推荐：基于3级证据或专家共识；IV级推荐：基于4级证据或多数专家认可的实践经验、补充方案或者是无法获取其他方案时的替代方案。

失眠的定义与分类

失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5h），同时伴有日间功能障碍。失眠引起的日间功能障碍主要包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等。失眠根据病程分为：短期失眠（病程5h，可以服用（仅适合使用短半衰期药物）；④根据次日白天活动的需求（有重要工作或事务），于睡前服用。对于慢性失眠患者，若需长期服药，从安全角度和服药依从性方面考虑，推荐使用non-BZDs进行药物间歇治疗。具有镇静作用的抗抑郁剂和褪黑素受体激动剂可于睡前服用。由于药理学机制不同，抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。褪黑素受体激动剂和食欲素受体拮抗剂是否可以间歇给药或按需服用，有待进一步研究。（2）疗程：少数药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，仍建议尽可能短期使用，一般不超过4周。4周以内的药物干预可选择连续治疗，超过4周需重新评估，必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗。（3）变更药物：换药指征包括：①推荐的治疗剂量无效；②产生耐受性；③不良反应严重；④与治疗其他疾病的药物有相互作用；⑤使用超过6个月；⑥高危人群（有成瘾史的患者）。（4）终止治疗：当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病（如抑郁障碍等）或生活事件相关，当病因去除后，应考虑停用镇静催眠药物。需要注意，长期接受药物连续治疗的患者应当避免突然终止药物治疗，后者可能带来潜在的失眠反弹和严重的精神症状。常用的减量方法包括逐步减少夜间用药量和变更连续治疗为间歇治疗。（5）药物治疗无效时的处理：部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅能获得一过性的睡眠改善。此外，一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段。

推荐意见：（1）失眠患者药物治疗的具体策略（可视为序贯方案）：①首选non-BZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆；②如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的BZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；③添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等），尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者（II级推荐）。（2）长期应用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周进行1次临床评估（I级推荐）。（3）推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用non-BZDs（m级推荐）。（4）抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗（I级推荐）。

三、失眠的心理治疗

心理治疗的本质是改变患者的信念系统，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。要完成这一目标，常常需要专业医师的参与。心理治疗通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和放松疗法。CBT-I是认知治疗和行为治疗（睡眠限制、刺激控制）的组合。CBT-I能够缓解入睡困难（缩短睡眠潜伏期），增加总睡眠时间，提升睡眠效率，改善睡眠质量，对老年失眠亦有治疗效果，并可以长期维持疗效。

1. 睡眠卫生教育：大部分失眠患者存在不良睡眠习惯，破坏正常的睡眠模式，形成对睡眠的错误概念，从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯及其在失眠发生与发展中的重要作用，重塑有助于睡眠的行为习惯。睡眠卫生教育的主要内容包括：（1）睡前4-6h内避免接触咖啡、浓茶或吸烟等兴奋性物质；（2）睡前不要饮酒，特别是不能利用酒精帮助入睡；（3）每日规律安排适度的体育锻炼，睡前3-4h内应避免剧烈运动；（4）睡前不宜暴饮暴食或进食不易消化的食物；（5）睡前1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书刊和影视节目；（6）卧室环境应安静、舒适，保持适宜的光线及温度；（7）保持规律的作息时间。保持良好的睡眠卫生是消除失眠的前提条件，但是单纯依靠睡眠卫生教育治疗失眠是不够的。

2. 放松疗法：应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素，放松治疗可以缓解这些因素带来的不良效应，已经成为治疗失眠最常用的非药物疗法。其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜间睡眠的技巧训练，主要包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。放松训练的初期应在专业人员指导下进行，环境要求整洁、安静，患者接受放松训练后应坚持每天练习2-3次。

3. 刺激控制疗法：刺激控制疗法是一套行为干预措施，目的在于改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间的相互作用，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能，消除由于卧床后迟迟不能入睡而产生的床与觉醒、焦虑等不良后果之间的消极联系，使患者易于入睡，重建睡眠觉醒生物节律。刺激控制疗法具体内容：（1）只在有睡意时才上床；（2）如果卧床20min不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉；（3）不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等；（4）不管何时入睡，应保持规律的起床时间；（5）避免日间小睡。

4. 睡眠限制疗法：睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒的时间，增加入睡驱动能力以提高睡眠效率。睡眠限制疗法的具体内容：（1）减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，在睡眠效率维持85％以上至少1周的情况下，可增加15-20min的卧床时间；（2）当睡眠效率低于80％时则减少15-20min的卧床时间；（3）当睡眠效率在80％-85％之间则保持卧床时间不变；（4）可以有不超过半小时的规律的午睡，避免日间小睡，并保持规律的起床时间。

5. 认知治疗：失眠患者常对失眠本身感到恐惧，过分关注失眠的不良后果，常在临近睡眠时感到紧张，担心睡不好。这些负性情绪使失眠症状进一步恶化，失眠的加重又反过来影响患者的情绪，形成恶性循环。认知治疗目的就是改变患者对失眠的认知偏差，改变对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知行为疗法的基本内容：（1）保持合理的睡眠期望，不要把所有的问题都归咎于失眠；（2）保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图（强行要求自己入睡）；（3）不要过分关注睡眠，不因为一晚没睡好就产生挫败感，培养对失眠影响的耐受性。

6. CBT-I与药物联合治疗：CBT-I不仅具有短期疗效，只要患者坚持应用，可以长期保持疗效。CBT-I治疗的初期阶段联合应用non-BZDs可以在短期内改善失眠症状，提高患者的依从性，当联合治疗的效果稳定后，将non-BZDs改为间断治疗或者逐步停药，继续坚持CBT-I仍然能够维持疗效，充分体现这种优化组合治疗的远期效果。

推荐意见：（1）睡眠卫生教育需要同其他干预方式同时进行，不推荐将其作为独立的干预方式实施（I级推荐）；（2）放松疗法与刺激控制疗法可以分别作为独立的干预措施或参与到其他的CBT-I之中（I级推荐）；（3）睡眠限制疗法可做为独立的干预措施或参与到其他的CBT-I之中（II级推荐）；（4）CBT-I联合药物（首选non-BZDs）治疗可以发挥更好的效果（II级推荐）。

四、特殊人群失眠的治疗

1. 老年：老年失眠患者应首选非药物治疗，如睡眠卫生教育，尤其强调进行CBT-I。CBT-I能够缓解老年患者的失眠程度，提升睡眠质量，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒，提升睡眠效率，无明确不良反应。患者无法依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗。右佐匹克隆可以改善老年失眠患者的失眠症状，缓解日间功能障碍，疗效持续3个月无严重不良反应，停药后无反弹。唑吡坦可以缓解老年失眠患者的入睡困难。食欲素受体拮抗剂苏沃雷生（suvorexant）可以缩短老年失眠患者的睡眠潜伏期，增加总睡眠时间，减少睡眠后觉醒，耐受良好。褪黑素受体激动剂可以缓解老年失眠患者的入睡困难。褪黑素缓释剂用于55岁以上的失眠患者，可以改善睡眠质量。小剂量多塞平（3-6mg/d）可以降低老年失眠患者的失眠严重指数评分，缩短睡眠潜伏期，增加总睡眠时间，减少入睡后觉醒。老年失眠患者使用BZDs药物时需谨慎，若发生共济失调、意识模糊、幻觉、呼吸抑制时，需立即停药并妥善处理，同时需注意BZDs引起的肌张力降低有可能产生跌倒等意外伤害。老年患者的用药应从最低有效剂量开始，短期应用或采用间歇疗法，不主张大剂量给药，治疗过程中需密切观察药物不良反应。

推荐意见：（1）老年失眠患者首选非药物治疗，尤其强调进行CBT-I（I级推荐）；（2）药物治疗推荐选择non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和小剂量多塞平（II级推荐）；（3）褪黑素缓释剂可用于改善老年失眠患者的睡眠质量（III级推荐）；（4）镇静催眠药物应该采用最低有效剂量，尽可能短期应用，密切观察药物不良反应（I级推荐）；（5）老年慢性失眠患者长期用药时，在维持疗效的前提下推荐使用问歇疗法（IV级推荐）。

2. 妊娠期及哺乳期：妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料。如表1所示，所有non-BZDs均为美国食品药品监督管理局妊娠期用药分级中的C级，阿米替林、多塞平、曲唑酮和米氮平等抗抑郁剂也属于C级，此类药物只有在明确其获益可能胜于潜在危害的情况下才能谨慎使用。大多数BZDs为D-X级，属于妊娠期禁用。苯海拉明（B级）可用于处理妊娠期呕吐，同时具有催眠作用，但是用于治疗妊娠期失眠缺乏循证医学证据。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需谨慎，避免药物通过乳汁影响婴儿。

推荐意见：（1）妊娠期和哺乳期失眠患者首选睡眠卫生教育，推荐CBT-I（II级推荐）；（2）心理治疗不满意或者难以依从时可以选择non-BZDs（IV级推荐）；（3）哺乳期确需用药时应谨慎，不能确定药物是否通过哺乳影响婴儿时应当停止哺乳后用药（I级推荐）。

3. 围绝经期和绝经期患者：对于围绝经期和绝经期的失眠患者，应首先鉴别和处理同时存在的影响睡眠的常见疾病，如抑郁、焦虑和睡眠呼吸暂停综合征等，依据症状给予相应的诊断和处理。应当关注患者的激素水平，必要时经专科会诊给予激素替代治疗。

推荐意见：建议围绝经期和绝经期失眠患者接受妇科、内分泌科以及必要的精神心理专科会诊，处理相应的躯体和心理问题；失眠症状的处理与普通成人相同（IV级推荐）。

4. 伴有呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者中有17％-50％存在失眠，主要表现为入睡困难和睡眠中频繁觉醒。临床上经常使用BZRAs改善COPD患者的失眠和焦虑症状。但是，BZRAs中的BZDs可增加COPD患者发生呼吸衰竭的风险。相比而言，non-BZDs中的唑吡坦和右佐匹克隆治疗COPD患者的失眠更为安全。褪黑素受体激动剂雷美替胺能够改善COPD失眠患者的睡眠质量，不增加呼吸紊乱事件，耐受良好。OSA患者中存在失眠症状的比例为39％-58％。应用药物治疗OSA患者的失眠时，non-BZDs高度选择γ-氨基丁酸受体A的α1亚基以发挥催眠作用，而BZDs非选择性作用于α2、3亚基，后者产生的肌肉松弛有可能导致气道塌陷，增加呼吸紊乱，降低氧饱和度。右佐匹克隆与唑吡坦可以改善轻、中度OSA失眠患者的入睡困难，减少睡眠后觉醒，提高睡眠效率，增加患者对持续正压通气PSG压力滴定调适以及持续正压通气治疗的依从性，减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。老年OSA失眠患者复杂性睡眠呼吸紊乱增多，睡前服用右佐匹克隆或唑吡坦，可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生，提高同时应用无创呼吸机治疗时的顺应性。此外，基础研究显示右佐匹克隆还可以阻止呼吸暂停动物模型海马区的兴奋性毒性损伤以及局部的神经变性。雷美替胺同样可以改善轻中度OSA患者的睡眠障碍，且无呼吸抑制，不增加呼吸紊乱，耐受良好。扎来普隆对于OSA失眠患者的疗效尚未确定。食欲素受体拮抗剂苏沃雷生（suvorexant）对COPD和OSA的影响尚缺乏大样本研究。

推荐意见：（1）伴有呼吸系统疾病的失眠患者适用于心理治疗（I级推荐）；（2）伴有COPD和轻中度OSA的失眠患者推荐选择non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受体激动剂（雷美替胺）治疗（II级推荐）；（3）COPD和OSA患者应慎用BZDs，对高碳酸血症明显的COPD急性加重期患者和限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs，必要时需在有创或无创机械通气支持下应用（IV级推荐）。

5. 共病精神障碍：精神障碍患者中常存在失眠症状，此类失眠患者在治疗失眠的同时还应该由精神科医师按专科原则治疗和控制原发病。抑郁障碍常与失眠共病，此时不能仅治疗失眠症状，以免陷入恶性循环的困境。针对抑郁障碍的治疗包括认知行为治疗和抗抑郁剂。抗抑郁剂和催眠药物组合可以同时改善抑郁和失眠症状。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性肢体运动障碍。焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠症状。

推荐意见：（1）共病精神疾病的失眠患者应当由精神科专业医师会诊，同时对精神疾病和失眠进行干预（I级推荐）；（2）共病抑郁的失眠患者应当采用组合治疗，包括抗抑郁剂（单药或组合）加镇静催眠药物（如non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂）以及采用CBT-I的同时应用具有镇静作用的抗抑郁剂（II级推荐）。

综上所述，失眠治疗的总体原则包括：（1）失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病（I级推荐）；（2）应及时发现并纠正失眠患者存在的睡眠卫生不良，给予正确的睡眠卫生教育，并在此基础上给予其他干预方式（I级推荐）；（3）CBT-I是治疗成人（包括老年人）失眠的首选方案之一，即使已经接受药物治疗的慢性失眠患者，也应当辅以CBT-I（I级推荐）；（4）短期失眠患者无法完成CBT-I时应及时选择药物治疗（II级推荐）；（5）慢性失眠患者无法完成CBT-I，或者CBT-I无效时可以选择药物治疗，长期给药应参照药物治疗推荐意见个体化实施（III级推荐）；（6）物理治疗可以做为补充和替代干预方案（IV级推荐）。失眠的具体治疗流程见图1。

中华神经科杂志  2018年5月第51卷第5期

作者：中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组（张鹏 李雁鹏 吴惠涓 赵忠新  执笔）

江南大学附属医院 心理失眠门诊

仝太山 医学博士 副主任医师 心理治疗师

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