作为中长期中心静脉通路，PICC（经外周静脉置入的中心静脉导管）是危重症及肿瘤患者不可或缺的“生命线”。为了保证导管的使用安全，达到预期治疗效果，找准导管尖端位置至关重要。

　　相关研究表明，心腔内电图引导PICC尖端定位准确率高，有良好的安全性和可行性。第一，心腔内电图灵敏度及特异度高，置管准确率高，并发症少，使用成本低；第二，缩短危重症患者因等候拍摄床旁胸片导致的输液延迟；第三，减少因导管异位反复调管导致的血管损伤，以及调管后拍胸片增加的辐射暴露。

　　由于PICC导管类型的差异、心电检测设备不同、心腔内电图波形的识别与判断标准不一致等问题，存在操作流程与评价体系差异。不规范操作将增加出现导管相关并发症的风险，为导管的安全使用埋下隐患。

提出四方面基本要求

　　2018年12月，经中华护理学会批准，中华护理学会静脉治疗专业委员会牵头，联合全国11所医院共同起草《PICC尖端心腔内电图定位技术》团体标准，为我国心腔内电图定位技术引导PICC置管的流程规范化提供了支持。该标准于2021年2月1日由中华护理学会批准正式发布，自2021年5月1日开始实施。

　　《PICC尖端心腔内电图定位技术》团体标准规范了PICC尖端心腔内电图定位技术的基本要求。标准从心电监护仪或心电图机的使用、PICC置入操作的基本原则、经上腔静脉置入的PICC尖端最佳位置及患者隐私四个方面，提出了PICC尖端心腔内电图定位技术必须执行的基本要求。

　　标准规范了实施PICC尖端心腔内电图定位操作前的评估与准备，指出操作前患者的评估与准备是进行心腔内电图定位技术的前提，为成功实施该定位技术和准确评估导管尖端位置提供基本保障。

　　标准强调，PICC置管前要评估患者心脏节律、心率，有无心律失常病史，心电图上有无可观察的P波；评估是否植入心脏起搏器；做好PICC置管前准备，去除患者体表金属物；确认患者着宽松衣物，操作前清洁安放电极部位的皮肤；准备好心电监护设备/心电图机、电极片、无菌导联线；遵照心电监护设备/心电图机使用说明书安放电极，调试使之示波清晰，描记并保存体表Ⅱ导联心电图。

　　标准还规范了PICC尖端心腔内电图定位技术操作步骤。标准对PICC尖端位置对应心腔内电图上P波的变化进行了详细说明。

　　同时，标准还提出在送管过程中，若心腔内电图显示无特征性P波改变时，应考虑发生导管异位等情况，可回撤导管后重新送入，或在X线定位下调整导管位置。此外，置管后宜拍摄X线片，确定导管尖端位置及导管在血管内的走行，并应记录导管尖端位置对应的导管刻度，保存置管中的心电图。

延伸阅读

标准制定的台前幕后

　　有多少人员机构参加

　　标准在综合国内外指南及最佳证据的基础上，联合北京、山东、吉林等10个省、市的12名专家组建起草小组并初步拟定草案。2019年3-7月，向北京、上海、河北等12个省、市的35名专家进行两轮函询，提出修改意见共计1128条。综合两轮函询意见，专家论证会针对有争议的内容，进行讨论并达到一致意见后形成初稿。2020年4-5月，向29家单位的34名专家征求意见，提出修改意见共计140条，采纳50条，最终形成该标准。

　　分歧是怎么解决的

　　对于有分歧的问题，专家组按照科学性、实用性、可行性原则进行调整。

　　如，关于上腔静脉置入的PICC尖端最佳位置的确定。美国静脉输液护理学会发布的2016版《输液治疗实践标准》指出，上腔静脉与右心房的交界处是PICC尖端的理想位置。经标准起草专家组讨论，考虑到随着呼吸运动和穿刺侧上肢运动，导管尖端也会相应移动，最终专家组认为应将导管尖端位置定义为一个区间，更符合患者带管安全的考量。

　　如，置管中心腔内电图定位技术是否能替代置管后胸部X线摄片定位导管尖端位置。部分专家认为可以替代，部分专家认为心腔内电图定位技术无法替代胸片的可视化图像功能，即无法显示导管在血管内的走形。最终，标准修订为“宜拍摄X线片”。

　　未来还应关注什么

　　本标准填补了PICC尖端心腔内电图定位技术规范的空缺，为我国心腔内电图定位技术引导PICC置管的流程规范化提供了支持。下一步，应促进标准在临床的推广和落实，加强相关技术的培训与评价。

　　建议未来开展多中心大样本的研究，探讨PICC尖端心腔内电图定位技术是否可以取代X线胸片，加强对“心腔内电图定位技术”原理的研究以及心电图形识别能力的培训。

　　还应进一步讨论体位、呼吸、肢体活动、导管类型等因素对PICC尖端位置的影响，提高导管尖端位置的准确性，减少并发症的发生，从而推动我国静脉治疗专科的发展，为进一步与国际接轨打下基础。

来源：《健康报》护士频道版

文：北京医院、国家老年医学中心   孙红

       山东大学齐鲁医院  高伟

       北京医院、国家老年医学中心   王蕾

来源：健康报