多发性骨髓瘤

评估多发性骨髓瘤（MM）的治疗缓解有三个主要目的：确定原发耐药且疾病进展风险较大的患者、根据缓解深度改善患者的预后和比较临床试验不同疗法的疗效。肿瘤负荷的血清学评估仍然是识别原发性耐药的最有效方法，但在这个聚光灯下，也有一个问题，那就是将完全缓解(CR)的定义嵌入到微小残留病(MRD)阴性的定义中，是否会在临床试验中阻碍患者更好的预后和治疗终点。《BLOOD》近期一篇综述进行了分析。

CR的优势和不足

在2016年IMWG关于缓解和MRD评估的共识标准中，CR被定义为血清和尿液免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓（BM）穿刺液中浆细胞< 5%。该定义与1998年Blade等提出的定义几乎相同。

近25年来，CR的预后价值已在针对临床试验数据的荟萃分析及常规实践的单中心研究中得到证实，同时也确定了CR定义中的注意事项，即尿液免疫固定电泳在伴或不伴轻链MM患者中的应用，以及BM中浆细胞浸润的形态学评估。sCR包括上述定义的CR加上游离轻链（FLC）比值正常和通过免疫组化在骨髓活检中无克隆性浆细胞，但与常规显微镜检查相似，免疫组化和游离轻链检测在最佳治疗达到CR的患者中的敏感性和临床效用受到质疑，因此sCR相对于常规CR的优越性仍有待大型前瞻性研究证实。

MRD评估的优势和不足

在IMWG 2016共识标准中，MRD阴性有4种定义（即流式flow、测序sequencing、影像学imaging和持续性sustained），且均需要确认CR。临床试验和常规实践表明，MRD阴性的灵敏度和临床效用优于CR；相比之下，在MRD检测中却尚未达到评估和报告CR的标准化。

MRD评估的另一个问题在于不同检测方法之间的不一致性，例如使用免疫表型的假阴性结果和分子学方法每次仅分析单次骨髓穿刺的风险，以及由于侵入性操作导致频率有限。

因此，随着近年来联合细胞和影像学方法来减轻片状或髓外疾病导致的假阴性结果，MRD的预后价值得以增加，以及随着对单个时间点的结果加入持续MRD阴性，从而可以确定进展风险较低的患者。

MRD评估的时间点应根据每项临床试验的设计进行调整，即在治疗的某些阶段（例如诱导、强化）后评估治疗疗效，并定期（例如每12个月）评估长期治疗或直至疾病进展的治疗疗效。

最近一项超大型荟萃分析（> 8000例MM患者）证实了MRD阴性在长期生存结局中的作用。总体而言，MRD阴性可降低67%的进展和/或死亡风险，而且是在新诊断的适合移植和不适合移植+复发/难治性、细胞遗传学标危和高危的患者中均观察到，与常规缓解深度无关。

然而，事实上，在另一研究中，达到≥CR患者在MRD阴性后的无进展生存期（PFS）风险比也有0.38（95%CI，0.29-0.50；P< 0.001），而达到≥VGPR患者为0.31（95%CI，0.23-0.43；P< 0.001）。

CR和MRD状态之间的矛盾

在达到CR的患者中可检测持续MRD，这反映出后者灵敏度更高，并可以识别结局显著较差的患者。事实上，据报道，CR但持续MRD患者的PFS与VGPR患者相似。当然也存在相反和非预期的不一致情况，即MRD无法检测的患者中M蛋白持续存在。

为了尽量减少MRD数据缺失，在许多临床试验中，其评估预先规定为明确定义的时间点（例如自体干细胞移植之前或之后），而不是达到CR。因此许多研究在除CR以外的缓解深度（如VGPR）患者中检测了MRD，并报告了这些患者的MRD阴性率（表1）。

在使用低敏感性流式细胞术的方案中，ASCT后MRD无法检测的患者中约25%免疫固定电泳阳性；在不适合移植的MM患者的PETHEMA/ GEM2005MAS65临床试验中，6个诱导疗程后MRD无法检测的患者中有22.5%出现持续性M蛋白。

在使用聚合酶链反应（PCR）的方案中，在两项西班牙研究中，ASCT后MRD无法检测患者免疫固定电泳阳性的百分比为14%和27%。Silvennoinen等同时采用流式细胞术和等位基因特异性寡核苷酸实时定量PCR，无论采用何种方法，均报道MRD无法检测患者中38%为免疫固定电泳阳性。

有趣的是，即使从较老的、灵敏度较低的检测方法过渡到新一代流式（NGF）和测序（NGS）技术，两者的不一致仍存在。使用NGF方法，PETHEMA/GEM2012MENOS65临床试验中，ASCT后MRD无法检测的患者中25%有持续的M蛋白；使用NGS方法，西班牙4种方案汇总分析中的不一致率为13%，IFM-2009临床试验中为31%，GMMG经验为38%，日本患者中为8%。在美国进行的两项研究中，尽管NGS阴性但免疫固定电泳阳性的患者百分比为4%和9%。

因此，总的来说，这种非预期的不一致并非（至少多数并非）由于灵敏度较低的检测方式导致MRD假阴性所驱动。此外，另一种可能的解释可能是片状BM浸润和/或髓外疾病，但Hillengass等报道，即使MRI-CR也有惊人的86%的患者持续存在M蛋白。此外，使用PET/CT，Derman等报告了29%的不一致性，这一结果与由于骨髓穿刺液不具有代表性而导致CR以下患者亚组中MRD检测假阴性的一般解释不一致。事实上，这可能表明，尽管MRD无法检测，但M蛋白阳性有各种可能的解释，而非单一的方法学方面或治疗效果。

下一个明显的问题是：持续性M蛋白对MRD阴性患者的影响是什么？

在3项西班牙的汇总分析中，尽管存在持续性M蛋白，但MRD阴性患者的PFS和OS与CR伴MRD阴性患者相似，英国组在骨髓瘤IX和PADIMAC临床试验中也报告了相似结果。Mayo的研究者在常规实践中回顾性分析了残留血清M蛋白对NGF检测MRD阴性患者结局的影响，尽管NGF MRD为阴性，但高达43%的患者免疫固定电泳为阳性，患者1年进展风险为40%，而免疫固定电泳阴性患者的进展风险为20%。在PETHEMA/ GEM2012MENOS65临床试验中，巩固治疗后NGF MRD阴性的患者中有11%为免疫固定电泳阳性，但其PFS与免疫固定电泳阴性患者相同（4年PFS率为87% vs 78.5%，P= 0.35）。

因此，尽管NGF的敏感性更高且时间点更晚（即巩固），但NGF检测约1/10的MRD阴性患者继续显示免疫固定电泳阳性，而其结局与CR伴MRD阴性患者一样良好。总的来说，这些结果表明，免疫固定电泳阳性和MRD无法检测的患者有复发的风险，但相对风险与免疫固定电泳阴性和MRD无法检测的患者没有差异。

MRD无法检测但M蛋白阳性的可能解释

作者对相互矛盾的结果提出了7种可能的解释：

1）某些MRD方法的灵敏度较低；

2）单次骨髓穿刺中肿瘤负荷采样不足；

3）免疫球蛋白半衰期较长；

4）治疗后寡克隆反应；

5）治疗性单抗的干扰；

6）未成熟克隆型细胞分泌相同免疫球蛋白；

7）由于临床试验中的测量不可用，患者重新分类为CR以下。

作者认为前两种情况或许是可能的，但在大多数患者中不太可能是真实的，这是因为：

i）即使高灵敏度NGF或NGS中，不一致性也持续存在；

ii）MRD阴性但M蛋白持续存在患者的生存期与MRD无法检测的患者相似；

iii）假阴性率较高与MRD矛盾，而后者是MM最相关的预后因素之一。

因此，作者推论其他5种解释M蛋白假阳性检测的情景更务实。

此外，许多M蛋白可检测且MRD阴性的患者在稍后时间达到CR也是事实。达到CR的患者中存在寡克隆带与有利结局相关。治疗性IgGκ条带在免疫固定电泳上可能被误判为持续性M蛋白，除非进行水化试验（hydrashift assay）或质谱分析。

来自PETHEMA/GEM的最新研究结果表明，至少在部分患者中，NGF和免疫固定电泳之间的不一致，可归因于具有与肿瘤细胞相同的VDJ重排的B细胞，其可能分泌少量类似于M蛋白的免疫球蛋白。

有趣的是，这些B细胞与骨髓瘤细胞共享随机体细胞突变，但不共享驱动突变或拷贝数改变，因此，它可能是MM起源的B细胞池，而非驱动疾病复发的肿瘤干细胞来源，因为诊断时存在的原发性基因异常通常也存在于进展期间。

此外，PETHEMA/GEM最近表明，符合所有CR标准但未进行尿液免疫固定电泳评估的患者的结局与CR患者相当，且优于VGPR患者，且在临床试验中，其缓解深度不应从CR降级为VGPR。

综上所述，作者认为M蛋白假阳性的概率大于MRD假阴性。

缓解标准相互矛盾的后果

在常规实践中，评估缓解深度的实验室方法间的矛盾结果将降低对其临床价值的置信水平，并构成在治疗决策中更广泛使用MRD的障碍。此外，不熟悉上述细微差别的临床医生，该如何解释导致CR率低于MRD阴性的特定治疗结果？在临床试验中，将MRD阴性患者降级为其他缓解类别（因为他们不符合CR标准）可能有两个重要的后果。

首先，在分析不同强度和/或持续时间的方案之前，可能错误解读以MRD作为随机化或分层因素的临床试验。

例如，如果高比例的MRD阴性患者由于持续M蛋白，而降级至较差缓解类别，并且这些患者被分配至强度和/或持续时间更大的治疗组，这可能会误导以下解释：更强化/更长时间的治疗方案能够消除达到次优缓解的患者的不良预后。在治疗的早期阶段这种情况可能特别令人担忧，原因在于免疫球蛋白的半衰期较长，CR和MRD之间的不一致可能更高。

其次，如果MRD被接受为加速药物批准的替代终点，则可能错误估计各治疗组的MRD阴性率。

例如在CASSIOPEIA试验中，D-VTd组和VTd组中巩固治疗后达到CR或更好的缓解的患者比例分别为39%和26%；令人惊讶的是相应的MRD阴性率（阈值为1个肿瘤细胞/10⁵白细胞）分别为64%和44%。同样，GMMG-HD7试验是将来那度胺、硼替佐米和地塞米松联合isatuximab作为新诊断的适合移植MM患者的诱导治疗方案，Isa-RVd与RVd诱导后的CR率分别为24.2%和21.6%（P=0.46），而MRD阴性率分别为50.1%和35.6%（P