非结核分枝杆菌（non-tuberculous Mycobacteria，NTM）系指除结核分枝杆菌复合群（包括结核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae和mungi分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称，曾用名为非典型分枝杆菌、非典型抗酸杆菌、非分类分枝杆菌、未分类分枝杆菌、无名分枝杆菌、野种分枝杆菌、机会性分枝杆菌、副结核杆菌、假性结核菌等。迄今为止，共发现NTM菌种190余种，14个亚种（http：//www.bacterio.net/mycobacterium.html），其中大部分为寄生菌，仅少部分对人体致病，属条件致病菌 ［1, 2, 3, 4］。NTM病是指人体感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变［1, 2, 3, 4］。近年来，NTM病呈快速增多趋势，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题之一［5, 6, 7］。为应对NTM病日趋增多的形势，加深广大医务人员对NTM病的认识与理解，亟需一部反映国内外NTM病最新进展且具有指导性和实用性强的临床诊治指南。本指南的制定是在我国2000年“NTM病诊断与处理指南”及2012年“NTM病诊断与治疗专家共识”［1］、美国胸科学会2020年“NTM病治疗指南”［3］和英国胸科学会2017年“NTM肺病管理指南”［4］的基础上，参考国内外近年来NTM病的研究成果与诊治经验，广泛征求国内有关NTM病流行病学、基础、临床与预防方面的专家与学者的意见和建议而形成。本指南内容涵括了NTM病的分类、流行病学、发病机制、病理变化、临床表现、实验室检查、影像学表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预防等10个方面，以提高对NTM病的诊断与防治水平，减少其对人类生命健康的危害。

根据NTM的生长速度，伯杰系统细菌学手册（Bergy′s manual of systematic bacteriology）将其分为快速生长型和缓慢生长型两大类，目前国际上多采用此种分类方法［3, 4］。

Runyon分类法根据该类菌群在试管内的生长温度、生长速度、菌落形态及色素产生与光反应的关系等将其分为4组，前3组实际上为缓慢生长分枝杆菌，而第4组则为快速生长分枝杆菌，国内目前多以两种分类法相结合［1, 2］。

1.Ⅰ组：光产色菌（photochromogens）：在固体培养基上，菌落不见光时为淡黄色，光照后变为黄色或橙色。本组以堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）、海分枝杆菌（M. marinum）及猿分枝杆菌（M.simiae）为主。

2.Ⅱ组：暗产色菌（scotochromogens）：在无光时菌落产生黄色或红色。本组以瘰疬分枝杆菌（M. scrofulaceum）、戈登分枝杆菌（M.gordonae）及苏尔加分枝杆菌（M. szulgai）为主。

3.Ⅲ组：不产色菌（non-photochromogens）：无论光照与否，菌落均不产生色素，可呈灰白色或淡黄色。本组有鸟分枝杆菌复合群（M. avium complex， MAC）、嗜血分枝杆菌（M.haemophilum）、溃疡分枝杆菌（M. ulcerans）、蟾分枝杆菌（M. xenopi）、玛尔摩分枝杆菌（M.malmoense）、土分枝杆菌（M.terrae）及胃分枝杆菌（M.gastri）等。

4.Ⅳ组：快速生长型分枝杆菌（rapidly growing mycobacteria，RGM）：3~5 d内有肉眼可见的菌落，多数1周内即生长很旺盛。本组有脓肿分枝杆菌复合群（M. abscessus complex，MABC）、偶发分枝杆菌（M.fortuitum）、龟分枝杆菌（M.chelonae）、玛格丽特分枝杆菌（M. mageritense）、外来分枝杆菌（M. peregrinum）、耻垢分枝杆菌（M.smegmatis）和母牛分枝杆菌（M.vaccae）等。

随着分子生物学的发展，不断有新的菌种被发现，亲缘关系密切的菌种被鉴定出来，使得NTM菌种分类更加细化和完善。目前已经证实，MABC由3个亚种组成：脓肿分枝杆菌脓肿亚种（M. abscessus subsp. abscessus）、脓肿分枝杆菌马赛亚种（M. abscessus subsp.massiliense）和脓肿分枝杆菌博莱亚种（M. abscessus subsp. bolletii），也可称为脓肿分枝杆菌（M. abscessus）、马赛分枝杆菌（M. massiliense）和博莱分枝杆菌（M. bolletii）［8, 9］。MAC是发现新的菌种或亚种最多的分枝杆菌，包括鸟分枝杆菌（M. avium）、胞内分枝杆菌（M. intercelleulare）、奇美拉分枝杆菌（M. chimaera）、马萨分枝杆菌（M. maeseillense）、副胞内分枝杆菌（M.paraintracellulare）、哥伦比亚（M. colombiense）、奥尔胡斯分枝杆菌（M. arosiense）、伤口分枝杆菌（M. vulneris）、罗讷河口分枝杆菌（M. bouchedurhonense）和蒂莫内分枝杆菌（M. timonense）等，鸟分枝杆菌又分为4个亚种：鸟分枝杆菌鸟亚种（M. avium subsp. avium， MAA）、鸟分枝杆菌副结核亚种（M. avium subsp. paratuberculosis， MAP）、鸟分枝杆菌森林亚种（M. avium subsp. silvaticum， MAS）和M. avium subsp. Hominissuis （MAH），而胞内分枝杆菌新发现2个亚种：胞内分枝杆菌莲建洞亚种（M. intracellulare subsp. Yongonense）和M. intracellulare subsp. indicus pranii ［9, 10］。随着基因分型技术的不断完善，新的NTM菌种及亚种还将不断被发现。

NTM广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，人和某些动物均可感染。

NTM病的流行病学研究较为困难，不同国家或地区的确切资料和数据难以掌握，因为在大多数国家NTM病的报告不是强制的，而鉴别NTM感染和发病也很困难，不同的研究中NTM感染的发生率和患病率有着显著的不同［1, 2］。但从现有的资料来看，NTM病的发病率和患病率在一些国家和地区呈增加趋势，甚至超过了结核病的发病率和患病率［5， 7， 11, 12］。美国最近的一项研究结果显示，美国NTM肺病的发病率从2008年的3.13/10万（95%CI为2.88~3.40）上升到2015年的4.73/10万（95%CI为 4.43~5.05），患病率从2008年的6.78/10万（95%CI 为6.45~7.14）上升到2015年的11.70/10万（95%CI为11.26~12.16） ［11］。韩国NTM病的患病率从2007年的6.7/10万上升到2016年的39.6/10万，发病率从2008年的6.0/10万上升到2016年的19/10万［13］。日本的一项研究结果显示，2001—2009年NTM病的发病率从2001年的4.6/10万上升至2009年的10.1/10万。朝鲜NTM病的患病率从2009年的9.4/10万上升到2016年的36.1/10万；而肺结核的患病率从2009年的106.5/10万下降至2016年的74.4/10万［14］。我国尚未有大样本NTM病的流行病学调查资料，但我国历次的结核病流行病学调查资料显示，NTM的分离率由1979年的4.3%上升至2000年的11.1%，到2010年的22.9%，反映了我国的NTM病呈明显上升态势［15］。我国不同省份NTM的分离率也不尽相同，潮热地带、沿海地区多见［1, 2］。云南省NTM分离率较低，2009—2015年为1.27%~2.00%［16］。北京地区2009年和2013年NTM的分离率分别为3.8%（59/1 552）和4.6%（71/1 553）［17］。深圳市2013—2017年NTM的分离率呈轻度上升趋势［3.81%（71/1 864）~4.50%（82/1 821）］，但各年度间差异无统计学意义（χ2 =1.159， P=0.885） ［18］。湖南省2012—2017年NTM的分离率高达10.2%［19］。研究结果显示，杭州地区NTM的分离率从2009年的11.9%上升至2014年的25.8%［20］。NTM病增加的原因尚不清楚，可能与实验室培养技术与方法的改进、临床医生对NTM病认识的提高、人口老龄化、免疫抑制人群增多、长期服用抗菌药物（可能为NTM提供生长繁殖的良好环境）及免疫抑制药物、环境暴露的増加（如热水器的广泛使用以及与淋浴器气溶胶接触）以及存在人与人之间的传播等有一定的关系［1, 2, 3, 4， 11, 12, 13， 21, 22］。

NTM的发病与年龄关系密切，随着年龄的增高，发病率进一步上升，同时性别的分布也存在差异［7， 11, 12， 17］，在欧洲往往男性和年轻人发病率高，而在北美则为女性以及老年人发病率高，尤其是低体质指数（body mass index， BMI）、瘦高体型的绝经期女性最易罹患［11， 23］。美国一项研究结果显示，美国女性NTM肺病的发病率从2008年的4.16/10万（95%CI为 3.76~4.60）上升到2015年的6.69/10万（95%CI为 6.19~7.22），患病率从2008年的9.6/10万（95%CI 9.08~10.22）上升到2015年的16.8/10万（95%CI为16.04~17.55），明显高于同期男性；≥65岁人群NTM肺病的发病率从2008年的12.7/10万（95%CI为11.46~14.07）上升到2015年的18.4/10万（95%CI为16.98~19.87），患病率从2008年的30.27/10万（95%CI为 28.41~32.24）上升到2015年的47.48/10万（95%CI为45.37~49.67），明显高于其他年龄组［11］。我国的文献报道，NTM病中男性多于女性， 60岁及以上占40%（52/130） ［17］；而支气管扩张合并NTM病患者中男女比例为1∶1.9，且以中老年女性为主［24］。人种间的分布也有差异，美国90% 的NTM病例为白种人，亚洲人和太平洋岛民NTM病的风险增加一倍，黑人的发病风险仅为白种人的50% ［25］。

NTM病的危险因素包括宿主因素、药物因素和环境因素。

1.宿主因素：研究结果显示有肺部基础疾病的人群易患NTM肺病，如肺结核、支气管扩张、慢阻肺、囊性纤维化、尘肺、原发性纤毛运动障碍、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、过敏性支气管肺曲霉病、胸廓畸形、胸部肿瘤及肺移植术后等［5， 26, 27, 28］，有些患者没有明显的基础疾病，但其支气管纤毛运动功能受损也易患NTM病［29］。而胃食管反流、类风湿性关节炎、维生素D缺乏症及营养不良等均是NTM病的危险因素［6， 30］。免疫受损人群也易患NTM病，如HIV感染、艾滋病、携带抗γ-干扰素（interferon-γ，IFN-γ）自身抗体的自身免疫性疾病、遗传性巨噬细胞和树突状细胞缺陷性疾病及肿瘤患者等［26， 31, 32, 33］。

2.药物因素：有些药物，包括免疫抑制剂［如吸入性糖皮质类固醇、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）抑制剂、器官移植后使用的免疫抑制剂、肿瘤化疗药物等］、阿奇霉素、某些吸入性抗生素、质子泵抑制剂等可使患者易患NTM病［34, 35］。

3.环境因素：在土壤（酸性松林、海岸沼泽土）、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器和淋浴器的气溶胶以及农村、花园、盆栽土壤扬起的灰尘中均可能含有NTM［36, 37］。研究结果显示，某些NTM如MAC、蟾分枝杆菌、偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌对消毒剂及重金属具有一定的耐受性，使其可在自来水系统中生存［1, 2, 3, 4］。因NTM外膜富含脂质，具有强疏水性，决定了其可形成气溶胶、表面黏附、形成生物膜，在饮用水系统中也可持续存在，具有抗消毒剂和抗生素耐药的特性［1, 2, 3, 4］。文献报道供热和供水管道中可分离到嗜热的蟾分枝杆菌、耐热分枝杆菌、MAC、耻垢分枝杆菌、猿分枝杆菌和缓黄分枝杆菌等，这些NTM菌种对热非常耐受，能长期存在于45~55 ℃的热水环境中［3， 38］。有些NTM菌种对热敏感，但对冷耐受，如堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和产黏液分枝杆菌等可长期存在于冷水系统中［3］。另外，也要注意心脏外科手术加热-冷却系统中可能存在NTM（如奇美拉分枝杆菌），可引起术后患者NTM感染，应引起高度重视［39, 40, 41］。

传统的观点普遍认为，NTM病一般不会从动物传染给人以及人传人，人或动物可从环境中感染NTM而患病［1, 2］。水和土壤是NTM病的重要传播途径［1, 2］，因NTM在环境中广泛存在，通常难以确定患者菌株的具体来源。由于NTM病患者可长期排菌，理论上也存在感染他人的可能。近年通过对囊性肺纤维化患者感染的脓肿分枝杆菌菌株进行全基因组测序分析后发现，这些菌株具有高度的同源性，表明脓肿分枝杆菌病可通过人与人之间进行传播，尤其是囊性肺纤维化患者，可能是通过气溶胶或污染物传播，应引起高度关注［21, 22］。

NTM在环境中广泛存在，但不同种NTM的致病性不同。通常来说，临床样本中分离到MAC、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、蟾分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌及海分枝杆菌等，有致病的可能性，而戈登分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、不产色分枝杆菌及土分枝杆菌等一般不致病或致病性弱，分离到该菌株可能为污染或短暂的定植［1, 2, 3, 4， 6， 42］。另外，由于NTM在自然界的分布受到温度和湿度等多种因素影响，NTM的分布具有地域差异。总体来看，MAC在全球各大洲均为主要的菌种。欧洲和北美洲以MAC、戈登分枝杆菌、蟾分枝杆菌和偶发分枝杆菌等常见，南美洲以MAC、堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌和偶发分枝杆菌常见，亚洲为MAC、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌和戈登分枝杆菌等为主，非洲为MAC、瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌，而太平洋地区则为MAC、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌 ［1, 2, 3, 4， 6, 7， 43, 44］。来自美国北卡罗来纳州NTM肺病分离菌株中，MAC占50.9%（349/685），其次为戈尔登分枝杆菌（140/685，20.4%），接着依次为MABC（93/685，13.6%）、偶发分枝杆菌（34/685，5%）、产黏液分枝杆菌（27/685，3.9%）和堪萨斯分枝杆菌（17/685，2.5%）等［7］。文献报道，意大利以MAC最常见（82/147，55.8%），其次为戈登分枝杆菌（17/147，11.6%）、蟾分枝杆菌（14/147，9.5%）、偶发分枝杆菌（10/147，6.8%）和堪萨斯分枝杆菌（7/147，4.8%）。日本一项研究发现，胞内分枝杆菌是最常见的致病菌（432/975， 44.3%），其余依次为鸟分枝杆菌（415/975， 42.6%）、脓肿分枝杆菌（30/975， 3.1%）、堪萨斯分枝杆菌（20/975， 2.1%）、戈登分枝杆菌（20/975， 2.1%）和龟分枝杆菌（7/975， 0.7%）等。北京地区以胞内分枝杆菌最常见，占39.2%（51/130），其次为堪萨斯分枝杆菌（37.7%，49/130）、鸟分枝杆菌（6.9%，9/130）、脓肿分枝杆菌（5.4%，7/130）、偶发分枝杆菌（3.0%，4/130）、戈登分枝杆菌（1.5%，2/130）和蟾分枝杆菌（1.5%，2/130）［17］。上海以堪萨斯分枝杆菌多见（277/616，45.0%），其次为胞内分枝杆菌（128/616，20.8%）、龟分枝杆菌或脓肿分枝杆菌（92/616，14.9%）［45］。深圳市293株NTM分离株中依次为脓肿分枝杆菌（122/293，41.64%）、鸟分枝杆菌或胞内分枝杆菌（65/293，22.18%）、堪萨斯分枝杆菌（47/293，16.04%） 、戈登分枝杆菌（267/293，8.87%） 、偶发分枝杆菌（19/293，6.48%） 、龟分枝杆菌（4/293，1.34%）和瘰疬分枝杆菌（3/293，1.03%）等［18］。

NTM通过呼吸道、胃肠道、皮肤等途径侵入人体后，其致病过程与结核病相似，但机体抗NTM免疫反应分子机制还未完全阐明。在NTM感染开始时，中性粒细胞捕捉并杀灭大部分NTM，剩下的NTM被巨噬细胞吞噬并在巨噬细胞内生长繁殖，在溶酶体酶的作用下部分NTM被溶解，其抗原产物及其菌体成分被运送至局部的淋巴结，在此通过一系列途径激活多种效应细胞释放多种细胞因子，从而产生CD4+T细胞等介导的免疫反应（cell-mediated immunity， CMI）和迟发型变态反应（delayed-type hypersensitivity， DTH）。CD4+T细胞主要分泌IFN-γ和IL-12等，激活巨噬细胞杀灭NTM［1, 2, 3］；而自然杀伤细胞也可通过产生IFN-γ在NTM感染早期活化及增强机体的天然与获得性免疫反应中起重要作用［46］。研究结果显示，HIV感染者CD4+T细胞降至50个/μl以下时可进展为播散性NTM病，而无HIV感染者发生播散性NTM病与IFN-γ和IL-12合成与反应通路中某些基因突变有关［1, 2］。有些前炎症细胞因子，如TNF-α也参与NTM病的发病过程。TNF-α可激活其他细胞因子如IL-18和IL-1β，从而吸引炎症细胞聚集至病变局部。TNF-α可上调黏附分子（如ICAM-I）表达，增加同型和异型细胞间的黏附作用；促进巨噬细胞活化、增强其吞噬作用；参与肉芽肿形成，从而在NTM感染中起保护作用，但TNF-α也可导致组织坏死及空洞形成［1, 2］。研究结果显示，TNF-α抑制剂英夫利昔和依那西普可使潜伏的NTM感染进展为NTM病［47］。Ⅰ型IFN可增加诱导型一氧化氮合酶表达和一氧化氮的产生来控制脓肿分枝杆菌脓肿亚种的感染［48］；而α1-抗胰蛋白酶也可通过增强巨噬细胞吞噬溶酶体融合和自噬能力，提高巨噬细胞控制胞内分枝杆菌感染的作用［49］。最近有研究发现，脓肿分枝杆菌和耻垢分枝杆菌可明显诱导巨噬细胞向M1极化，一氧化氮、诱导型一氧化氮合酶、IFN-γ、TNF-α、IL-1β及IL-6等基因表达增加；而高迁移率组蛋白N2则降低巨噬细胞向M1极化，减少一氧化氮的产生［50］。另一方面，NTM特异性的毒力因子可使NTM免受机体免疫监视［29， 51］。NTM细胞壁中蜡质成分占60%以上，可抵抗机体免疫力和药物的攻击，并能使其在环境中长期存活。NTM脂质部分可抑制IFN-γ和TNF-α的产生，增加前列腺素E2的分泌，从而抑制Th-1型免疫反应、增强Th-2型免疫反应，对抗机体的保护性免疫反应［29， 51］。在一些特殊的环境下，某些易感人群如慢阻肺、支气管扩张症、囊性肺纤维化、绝经期女性、脊柱侧弯及漏斗胸等患者感染NTM后，由于免疫功能减弱不能有效控制NTM感染，最终进展为NTM病［1, 2， 47， 51］。

NTM与结核分枝杆菌在菌体成分和抗原上多具共同性，但其毒力较结核分枝杆菌弱。NTM病的病理改变与结核病相似，二者很难鉴别，但NTM病的机体组织反应较弱，其病变程度相对较轻，干酪样坏死较少，纤维化常见［1, 2， 52］。不同部位、不同菌种以及不同宿主 NTM病的病理变化也可能存在一定差异［1, 2］。

NTM肺病组织学分为4型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型和其他类型（包括肺纤维化、肺气肿、肺不张等）［1, 2］。NTM肺病的病理组织所见一般包括以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反应，以类上皮细胞、朗格汉斯细胞性肉芽肿形成为主的增殖性反应以及浸润相关细胞消退伴有肉芽肿相关细胞萎缩和胶原纤维增生为主的硬化性反应等3种组织病理变化。肺组织亦可见坏死和空洞形成，空洞常为多发性或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，以薄壁为主，洞内坏死层较厚且较稀软，与肺结核空洞有所不同［1, 2， 52, 53］。位于细支气管腔内的肉芽肿及坏死物可形成小叶中心结节；肉芽肿性炎可累及气管和支气管，引起气道狭窄，并破坏气道肌层，导致支气管扩张；这种小叶中心结节与支气管扩张混合存在是NTM常见的典型病理学改变［1, 2， 52］。肺部纤维化病变及钙化常见。肺部播散性病变、肺门淋巴结肿大、胸膜受侵及肺泡内以中性粒细胞、纤维蛋白、组织细胞为主的炎症等均较少［1, 2， 52］。

NTM淋巴结炎的病理所见早期形成以淋巴细胞、类上皮细胞、朗格汉斯细胞为主的肉芽肿，累及的淋巴结粘连成串、肿大、质韧，可形成纤维化和钙化，亦可迅速形成干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道，但与结核病病理学改变不同的是干酪样坏死呈葡形性、星状和星芒状坏死，坏死中央区可见大量的中性粒细胞及其核碎屑，周围类上皮细胞的细胞核呈极状排列［1, 2］。

皮肤NTM病变最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织，局部引流区域淋巴结也可受累。病变早期为急性炎症反应和渗出，随后可见硬结、脓肿和窦道形成。病理改变包括渗出、增生和坏死性病变，新旧病灶常在同一病例中交替存在，其主要病理表现为肉芽肿性病变和非特异性慢性化脓性炎症［1, 2］。

播散性NTM病可侵犯全身多个脏器，最常受累的器官是肝、淋巴结、胃肠道，其次为肺、骨髓、心，肾亦可累及。病理组织大体可见肝、脾、淋巴结肿大，其上见柠檬色肉芽肿；小肠、心、肾均有灶性肉芽肿［1, 2］。镜下可见受累器官弥漫性肉芽肿，肉芽肿边缘模糊，由具有特征性纹状组织细胞组成［1, 2］，仅少数患者表现为由纤维化、坏死及类上皮细胞组成的典型肉芽肿结节［1, 2］。

NTM病为全身性疾病，主要侵犯肺组织，但全身各个器官系统皆可罹患［1, 2］。NTM病具有与结核病相似的临床表现，包括全身中毒症状和局部损害［1, 2］。在无菌种鉴定结果的情况下，NTM病可长期被误诊为结核病及支气管扩张等。NTM病因感染菌种、受累组织和器官不同，其临床表现各异［1, 2］。

NTM肺病是最常见的NTM病，在国外约占70%~80%，我国没有这方面的具体数据［1, 2， 7， 54, 55, 56］。近年来引起肺部病变的NTM菌种发生了一定的变化，主要菌种有MAC、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌和蟾分枝杆菌，其次为龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、猿分枝杆菌、亚洲分枝杆菌、戈登分枝杆菌、耻垢分枝杆菌、隐蔽分枝杆菌及施氏分枝杆菌等，还可出现2种及以上的NTM菌种同时感染的情况［1, 2， 57, 58］。NTM肺病是慢性病，可发生于任何年龄，女性患病率明显高于男性，老年居多，尤其是绝经期妇女较为常见［1, 2， 59］。大多数患者肺部已患有基础疾病，如慢阻肺、支气管扩张症、囊性肺纤维化、肺尘埃沉着症、肺结核病、肺气肿以及肺泡蛋白沉着症等，部分患者原有脊柱侧弯、漏斗胸以及二尖瓣脱垂等［1, 2， 59, 60］，还有可发生在器官移植术后及机械通气的患者［61, 62］。NTM肺病具有与结核病相似的临床表现，包括全身中毒症状和局部损害，但全身中毒症状等较肺结核病轻；还有些与其本身的基础疾病临床表现相重叠。NTM肺病的临床表现差异较大，有些患者由体检发现，可以长期无明显症状，或仅有咳嗽、咳痰等症状；胸部影像学病灶可长期无变化或病灶时好时坏。有些患者病情进展较快，出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷、气喘、盗汗、低热、乏力、消瘦及萎靡不振等，胸部影像学病灶可短期进展、播散，并形成空洞，临床状况较为严重；还可侵犯胸膜和心包，引起胸腔积液和心包积液［63, 64, 65, 66］。多数发病缓慢，常表现为慢性肺部疾病的恶化；亦可急性起病［1, 2， 65， 67, 68］。

NTM淋巴结病多见于儿童，是儿童最常见的NTM病，近年来，NTM淋巴结病也呈增多趋势［1, 2， 69, 70, 71］。近50年来，引起NTM淋巴结病的菌种发生了很大变化， 20世纪70年代以瘰疬分枝杆菌最为常见，随后被MAC所取代，近来嗜血分枝杆菌引起的NTM淋巴结病快速增长［1, 2， 69, 70, 71］，主要菌种为MAC、瘰疬分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌，其次为龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、日内瓦分枝杆菌、猿分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、戈登分枝杆菌及堪萨斯分枝杆菌［1, 2， 69］，在某些国家该病的发生率已超过结核性淋巴结炎［1, 2， 69］；过去我国由于实验室诊断条件所限，NTM淋巴结病的临床诊断病例很少［72］。儿童NTM淋巴结病以1~5岁多见，10岁以上儿童少见，男女之比为1∶1.3~2.0。最常累及的部位是上颈部和下颌下淋巴结，耳部、腹股沟、腋下、纵隔、腹腔淋巴结等也可受累。单侧累及多见，双侧少见。大多无全身症状及体征，仅有局部淋巴结受累的表现，无或有轻度压痛，可迅速软化、破溃形成慢性窦道，可长期迁延不愈［1, 2， 69， 72］。

NTM可引起皮肤及皮下软组织感染，引起皮肤病变的主要菌种有脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、海分枝杆菌、溃疡分枝杆菌，其次为MAC、嗜血分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、不产色分枝杆菌、土分枝杆菌、免疫原分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、耻垢分枝杆菌及奇美拉分枝杆菌等［1, 2， 73, 74, 75, 76, 77］。皮肤及软组织局部脓肿多由脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌引起，往往发生在针刺伤口或开放性伤口或骨折处［1, 2， 73, 74］。医院内皮肤软组织NTM感染也时有发生，如手术部位感染、美容感染、针灸及穴位注射造成的感染等，也多由这3种快生长分枝杆菌引起［1, 2］，近年来奇美拉分枝杆菌术后感染也呈增多趋势［73， 78, 79, 80］。接触海产品可引起海分枝杆菌感染（皮肤原有伤口或被海产品刺伤时），游泳池肉芽肿（皮肤原有伤口时更易引起）和类孢子丝菌病亦多由海分枝杆菌引起［1, 2， 74， 78, 79， 81］。溃疡分枝杆菌可引起Buruli溃疡［1, 2］。堪萨斯分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌及嗜血分枝杆菌可引起皮肤播散性和多中心结节病灶，往往为全身播散性NTM病的一部分［1, 2， 74， 81］。NTM皮肤病开始表现为局部皮肤发红、肿痛和硬结，此阶段可以持续1~2年；接着形成皮下及软组织脓肿并破溃，脓肿为冷脓肿，脓液较为稀薄，干酪样坏死物较少，甚至侵犯局部骨与关节组织，造成骨质破坏；病变进展与愈合交替，此起彼伏，且长期迁延不愈［1, 2， 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79， 81］。

播散性NTM病主要见于免疫受损患者，最常见于HIV感染的个体［1, 2， 82, 83, 84］。引起播散性病变的主要菌种有MAC、龟分枝杆菌、嗜血分枝杆菌及堪萨斯分枝杆菌，其次为脓肿分枝杆菌、隐蔽分枝杆菌、出众分枝杆菌、偶发分枝杆菌、日内瓦分枝杆菌、免疫原分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、海分枝杆菌、猿分枝杆菌、蟾分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、奇美拉分枝杆菌及戈登分枝杆菌等［1, 2］。HIV感染合并播散性NTM病患者的平均CD4+T细胞为25个/μl，血CD4+T细胞