无痛胃镜套扎治疗肝硬化门脉高压食管静脉曲张出血32例临床分析

苏立稳赵凯丰刘宇张静

［摘要］目的探讨无痛胃镜下应用食管静脉曲张套扎术(EVL)治疗肝硬化门脉高压引起的食管静脉曲张出血临床疗效。方法分析接受食管静脉曲张套扎术32例患者的相关临床资料，总结治疗方法、制定疗效判定标准，统计显效率、有效率及无效率。结果32例食管静脉曲张患者套扎治疗近期止血成功率100%；24例未发生远期出血,成功率75.0%%；显效率15.6%；有效率75.0%；无效率15.6%。结论无痛胃镜下食管静脉套扎治疗肝硬化门脉高压引起的食管静脉曲张出血疗效确切，方法简单，值得临床推广使用。

［关键词］无痛胃镜；食管静脉曲张；胃镜套扎；门脉高压

［中国图书资料分类号］R656.9［文献标志码］A［文章编号］

［DOI］10.3969/J.ISSN.2095-140X.

Painlessgastroscopicligationintreatmentofesophagealvaricealbleedinginlivercirrhosisandportalhypertensionclinicalanalysisof32cases

SuLi-wenZHAOKai-fengLIUYuZHANGJing(Gastroenterologyestablished,464hospitalofPLA,Tianjin,300381,China)

[Abstract]-iveToexplorepainlessgastroscopicesophagealvaricesligation(EVL)intreatmentofesophagealvaricealbleedingcausedbyportalhypertensionwithcirrhosisclinicalefficacy.MethodsAcceptspatientswithesophagealvaricesligationfortreatmentof32casesofrelevantclinicalinformation,summaryoftreatmentmethods,developclinicalcriteria,thestatisticalefficiency,efficientandinefficient.Results32casesof100%ligationintreatmentofpatientswithesophagealvaricesbleedingsuccessrate;24long-termbleedingdoesnotoccur,thesuccessrateof75%%;15.6%efficiency;efficient75%;inefficient15.6%.ConclusionsThemethodofpainlessgastroscopicesophagealvaricesligationinthetreatmentofesophagealvaricealbleedingcausedbyportalhypertensionwithcirrhosistheexact,simple,andclinicaluse.

[Keywords]painlessgastroscopy;esophagealvarices;endoscopicvaricealligation;portalhypertension

肝硬化门脉高压引起的食管静脉曲张出血起病急、发展快、死亡率高，是肝硬化失代偿期患者主要死亡原因［1］，也是最常见的消化系统急症之一。无痛胃镜下应用食管静脉曲张套扎术(EVL)治疗肝硬化门脉高压引起的食管静脉曲张出血具有止血快、安全、成本低等优点，临床已发展成为治疗肝硬化门脉高压引食管静脉曲张出血一线治疗方法。2008年10月至2013年3月我们应用无痛胃镜下应用食管静脉曲张套扎术(EVL)治疗肝硬化门脉高压食管静脉曲张破裂出血32例，现总结如下。

[作者单位]300381天津，解放军第464医院消化科

1资料与方法

1.1临床资料选择2008年10月至2013年3月我科收治的肝硬化门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者32例，其中男性22例，女10例，年龄26~84岁，平均59岁，患者均表现为不同程度的呕血或黑便。肝功能Child-Pugh分级：分为A、B、C三级，A级属于肝硬化代偿期，B、C级属于肝硬化失代偿期。本组A级14例，B级10例，C级8例。食管静脉曲张内镜分轻、中、重三级：轻度：食管静脉曲张呈直线型或略有迂曲，无红色征；中度：食管静脉曲张呈直线型或略有迂曲有红色征，或食管静脉曲张呈蛇型迂曲隆起但无红色征；重度;食管静脉曲张呈蛇型迂曲隆起有红色征，或食管静脉曲张呈串珠状,结节状或瘤状（无论是否有红色征）。本组食管静脉曲张中度24例，重度8例。

1.2设备和器械套扎器为内窥镜用6连发橡皮圈套扎器（天津天医医用生物材料研究有限公司生产）；富士WR590内窥镜或富士EG-470N5超细型电子鼻胃内窥镜，心电监护仪。

1.3治疗方法术前常规无痛胃镜检查，以确定治疗方案。将套扎器械安装检查无误后，将旋转手柄置于双向位置，使牵引导丝呈松弛状态，以免因镜身弯曲造成结扎环误释放。涂润滑剂于结扎装置外表面，结扎操作在内镜检查的基础上，对贲门与食管结合上方的曲张静脉和靶点由下至上呈螺旋状实施结扎。具体步骤：确定靶点位置，360度贴附，持续进行负压吸引，曲张静脉迅速吸入，维持负压吸引待视野完全变成红色达到9mm时，手持释放旋钮立即顺时针启动，用力应控制“稳、慢、匀”直至手感突然张力松弛，结扎环被释放弹出。套扎后在胃镜下观察到靶静脉被橡皮圈结扎成紫红色球状物。套扎完毕后观察显示器，如无活动性出血即可调整位置，做好下一个靶点结扎准备。如遇活动性出血，应在出血点下方套扎，每条曲张静脉需多点套扎才能控制。曲张静脉的消失可能需要多次治疗，治疗周期3~4周。

1.4疗效标准近期出血：治疗后14天内发现的活动性出血；远期出血：术后随访3—24周发生的活动性出血。显效：食管静脉曲张消失，内镜分级由中或重转为正常；有效：内镜分级减轻一度；无效：食管静脉曲张无变化或加重。

2结果

32例进行了套扎治疗，其中8例套扎2次，2例套扎4次。32例未发生近期出血，成功率100%。24例在第一次套扎治疗后半年未发生再出血，成功率75.0%。32例首次套扎后2—4周复查胃镜，其中有5例有中度转为正常，显效率为15.6%；14例食管静脉曲张由中度转为轻度，10例由重度转为中度，有效率75.0%。5例无变化，无效率15.6%。8例重度病人均接受了第2次套扎；在第2次套扎后1个月复查胃镜，5例曲张程度轻微不需要给予第3次套扎治疗；3例患者食管静脉曲张为中度，其中1例接受了4次套扎治疗，另2例病人拒绝继续治疗。无痛胃镜下套扎术后的并发症主要表现为苏醒前呛咳，抬高患者头部可以避免；苏醒后胸骨后疼痛、呃逆等，多能自行缓解。本组治疗没有发生出血、穿孔及食道狭窄等不良反应。

3讨论

门静脉高压症是指由各种原因导致门静脉系统压力升高引起的一组临床综合征，最常见到的病因是肝硬化。其基本生理特征是门静脉系统血流受阻或血流量增加，临床表现为食管静脉曲张破裂出血。治疗食管静脉曲张破裂出血目的：1止血；2预防再次出血（二次预防）；3改善肝功能储备。Stiegmann等于1989年首次报道用橡皮圈套扎治疗食管静脉曲张，套扎后的粘膜及粘膜下组织缺血、缺氧，形成血栓静脉曲张，坏死组织脱落后形成溃疡逐渐愈合。因其安全、有效和便捷而成为目前预防和治疗食管静脉曲张破裂出血的一线治疗方法。

食管静脉曲张见于50%肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，有40%A级患者和85%C级患者并发食管静脉曲张。其中20%~30%会发生曲张静脉破裂出血；首次出血的死亡率为45%，且首次出血后2年内再次出现出血的概率为80%。重度静脉曲张病人可以因静脉高度迂曲扩张出现进境困难，少有不慎，会加重出血。我们的体会是先用超细型鼻胃镜进境观察好静脉直径、红色征的部位、出血的情况，做到心中有数，然后再进行有的放矢的套扎，取得满意的疗效。我们还遇到一例吞咽困难的病人，据门齿27cm胃镜不能通过，取活检两块，病理报告鳞状细胞癌，拟行支架治疗，应用超细型鼻胃镜穿过狭窄处发现病人狭窄远端重度静脉曲张，立即停止支架植入，避免了一场医源性出血。该病例是一名肝硬化食管静脉曲张并发食管癌患者。提示今后对食管狭窄病人取活检需慎重，有条件应使用超细型鼻胃镜通过狭窄处了解有无静脉曲张，该病人活检未大出血可能是因为肿瘤部位大量钙化使血管闭塞，实属万幸。本组对32例肝硬化食管静脉曲张破裂出血的患者进行了46次食管静脉曲张套扎治疗。患者在第1次套扎治疗后未发生近期出血；套扎止血成功率近期100%，远期75%，取得了较好的治疗效果。一例女性65岁患者，反复出现呕血和黑便，血色素最低达到23g，血压60/30mmHg,药物治疗5天，反复输血仍出血不止，采用食管静脉曲张套扎术治疗后，出血停止，血压和血色素回升，随访2年未再发生出血。本文所采用的方法是从食管下段由下往上密集套扎曲张的静脉。曲张静脉壁张力是决定其是否破裂的主要因素。血管直径是决定血管壁张力的因素之一。相同血管压力下，血管直径越大，血管壁张力越大，越容易破裂出血。决定血管壁张力的另一因素为曲张静脉内压力，它与肝静脉压力梯度（HVPG）直接相关。需要明确指出，食管静脉曲张套扎不能充分阻断食管侧支静脉；无法降低门静脉压力和减少门静脉血流。肝静脉压力梯度（HVPG）是决定食管静脉曲张破裂出血的重要因素。HVPG正常值3~5mmHg,若HVPG小于10mmHg,肝硬化患者通常不发生食管静脉曲张。肝硬化患者伴有食管静脉曲张患者的HVPG至少为10~12mmHg.若HVPG小于12mmHg,则可控制门静脉高压的并发症。随着门静脉高压的持续存在，HVPG持续大于12mmHg,甚至达到20mmHg,血流可通过食管粘膜下侧支循环，导致静脉曲张复发，本组16.7%无效率与此密切相关。本组一例男性71岁患者，肝硬化病史5年，肝功能Child-Push分级为C级，静脉曲张套扎先后3次，静脉曲张反复出现，3年后再次出现呕血及黑便，胃镜下显示静脉曲张为中度，2处红色征，第4次套扎止血成功。因此，应长期跟踪随访胃镜检查，尽早观察有无静脉曲张复发，及时采取反复套扎等治疗措施，从而有效防止再出血的发生。

参考文献：

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［2］STIEGMANNGV,GOFFJS,SUNJH,eaal.Techniqueandearlyclinicalresultsofendoscopicvaricealligation(EVL)[J].SurgEndosc,1989,3:73-78.

［3］杨云生，令狐恩强，食管胃静脉破裂出血的内镜治疗[J]。中华消化内镜杂志，2004，21（2）：152-153.

［4］中国消化疾病诊治指南和共识意见汇编[Z]。第3版。2012：115-118.