2021年WHO《关于HIV预防、检测、治疗、服务提供和监测的综合指南：公共卫生方法的建议》要点解读

1  指南发布背景

本指南更新并综合了目前HIV领域所有可得的WHO指南、指导意见及良好实践声明（good practice statements），并在2016年发布的《关于使用抗反转录病毒药物治疗和预防HIV感染的综合指南：公共卫生方法的建议》基础上，更新扩展了有关HIV诊断、预防、药物治疗及效果监测、服务提供等方面的最新证据与指导意见……

2  HIV预防

2.1  HIV暴露前预防  应为HIV感染高风险人群提供含TDF（富马酸替诺福韦二吡呋酯）的口服暴露前预防药物（pre-exposureprophylaxis，PrEP），作为综合预防方法中的额外选择（强推荐，高质量证据）……

2.2  HIV暴露后阻断    所有年龄段人群均应首选3种药物组合作为HIV暴露后阻断（post-exposure prophylaxis，PEP）方案，不同年龄段PEP方案应具有差异性（有条件推荐，低质量证据）……

3  HIV检测和诊断

3.1  HIV检测服务提供途径

3.1.1  基于设施和社区的HIV检测服务   HIV高易感性环境：应向全部人群提供基于设施和社区的HIV检测，作为一种高效、有效的方法来确定HIV感染者，并与预防、治疗和护理服务联系（强推荐，低质量证据）……

3.1.2  为婴儿和儿童提供基于设施的HIV检测服务  HIV高易感性环境：为接受住院治疗或至营养不良门诊就诊的HIV状况不明的婴儿和儿童定期进行HIV检测（强推荐，低质量证据）……

3.1.3  HIV自我检测  应将HIV自我检测作为HIV检测服务的内容之一（强推荐，中等质量证据）……

3.1.4  HIV同伴服务  向HIV感染者提供协助转诊（强推荐，中等质量证据），并基于社会网络的方法对关键人群提供HIV检测（有条件推荐，极低质量证据）……

3.2　重点人群服务

3.2.1　婴儿和儿童  在现有的婴儿早期诊断检测方法中增加出生NAT，以识别暴露于HIV环境中的婴儿感染（有条件推荐，低质量证据）……

3.2.2　青少年  提供与预防、治疗和护理联系的HIV检测服务（强推荐，极低质量证据）……

3.2.3　孕妇、夫妻和情侣　所有孕妇应至少行1次并尽早进行HIV、梅毒和乙肝表面抗原（HBsAg）检测，特别是在一般人群中HBsAg血清流行率≥2%的情况下（梅毒：强推荐，中等质量证据；HBsAg：强推荐，低质量证据）……

3.3　HIV检测服务可及策略　经过培训的非专业人员可以在监督下独立开展安全、有效的HIV快速诊断检测服务（强推荐，中等质量证据）。

3.4　确保HIV诊断准确性和可靠性的方法　国家针对HIV的检测手段和程序中不应包括免疫印迹试验和条带/线性免疫试验（强推荐，低质量证据）……

4  HIV人群的抗病毒治疗

4.1　开始抗病毒治疗的时机　根据指南意见，无论临床分期与CD4细胞水平如何，所有感染HIV的人群均应开始抗病毒治疗（成人、孕妇及哺乳期妇女、1岁以下婴儿：强推荐，中等质量证据；青少年、1~10岁儿童：有条件推荐，低质量证据）。

4.2　抗病毒治疗的时间点

4.2.1　快速抗病毒治疗　HIV患者一经确诊，应在确诊后7 d内给予快速抗病毒治疗（强推荐；成人/青少年：高质量证据，儿童：低质量证据）……

4.2.2　合并结核的HIV感染者开始抗病毒治疗的时机　本指南推荐无论CD4细胞计数水平如何，合并结核的HIV感染者应在开始抗结核治疗的2周内尽快启动HIV抗病毒治疗……

4.2.3　合并隐球菌性脑膜炎的HIV感染者开始抗病毒治疗的时机　考虑到HIV感染者接受抗病毒治疗后因可能发生的免疫重建炎性综合症（immunereconstitution inflammatory syndrome,IRIS）所带来死亡风险的升高……

4.2.4　合并组织胞浆菌病的HIV感染者开始抗病毒治疗的时机　合并组织胞浆菌病但尚未出现中枢神经系统症状及表现的HIV患者应尽早开始抗病毒治疗（有条件推荐，极低质量证据）。

4.3　HIV抗病毒治疗的用药选择

4.3.1　一线HIV抗病毒治疗用药　指南推荐以DTG（多替拉韦）联合一种NRTI（核苷类反转录酶抑制剂）作为首选的一线HIV抗病毒治疗用药……

4.3.2　二线HIV抗病毒治疗用药　一线方案治疗失败时，原方案若以DTG为基本药物，则替换为强化的PIs（蛋白酶抑制剂）联合一种NRTI骨干药物（成人/青少年：有条件推荐，中等质量证据……

4.3.3　三线HIV抗病毒治疗药物　推荐应选择与已用药物交叉耐药性最小的新药作为三线方案，如INSTIs（整合酶链转移抑制剂）、二代NNRTIs或PIs等（有条件推荐，低质量证据）。

4.4　监测HIV抗病毒治疗反应　监测手段方面，推荐以病毒载量检测判定治疗是否起效；推荐使用血浆样本进行检测，条件达不到时可使用干血纸片法替代（强推荐，低质量证据）……

5　晚期HIV相关疾病

5.1　以向患者提供整合式照护服务为基本原则　晚期HIV相关疾病包括严重的细菌感染、各类侵袭性的真菌感染、弓形虫、巨细胞病毒感染等……

5.2　隐球菌相关疾病的临床管理

5.2.1　隐球菌性脑膜炎的诊断　对于首次发病怀疑隐球菌性脑膜炎的感染者，应当立即进行腰椎穿刺并进行脑脊液压力测定及快速隐球菌抗原检测（强推荐，中等质量证据）……

5.2.2　隐球菌性脑膜炎的预防及筛查　隐球菌抗原筛查阳性且CD4细胞计数……

5.2.3　隐球菌病的治疗　本指南将HIV感染者合并隐球菌病的治疗划分为诱导期、强化期、维持期。诱导期的首选用药方案为两性霉素B脂质体（每日1 mg/kg）联合氟胞嘧啶（每日100 mg/kg，分4次给药）持续1周……

5.3　组织胞浆菌病的临床管理

5.3.1　HIV感染合并播散性组织胞浆菌病的诊断　推荐通过检测循环组织胞浆菌抗原进行诊断（有条件推荐，低质量证据）。

5.3.2　组织胞浆菌病的诱导治疗　轻至中度的组织胞浆菌病推荐使用伊曲康唑进行诱导期治疗，疗程前3天为200 mg/次、3次/d，从第4天起为200 mg/次、2次/d（良好实践声明）……

5.3.3　组织胞浆菌病的维持治疗　指南推荐以伊曲康唑作为组织胞浆菌病的维持治疗用药……

6　合并感染及其他合并症

6.1　结核

6.1.1　HIV合并结核的筛查与诊断　根据指南意见，HIV感染者每次随访时均应接受系统性的结核筛查（强推荐，极低质量证据）……

6.1.2　HIV合并结核的预防性治疗　根据指南意见，HIV合并结核的预防性用药方案包括单用异烟肼维持6～9个月、异烟肼联合利福喷丁或利福平维持3个月……

6.2　乙型肝炎与丙型肝炎

6.2.1　慢性乙肝/丙肝的检测　在全人群乙肝表面抗原阳性率/丙肝抗体高于2%或5%的地区，推荐对所有HIV感染者进行常规的乙肝抗原/丙肝抗体检测……

6.2.2　预防乙肝病毒母婴传播　所有孕期女性都应尽早常规接受HIV、梅毒（强推荐，中等质量证据）和乙肝（强推荐，低质量证据）检测……

6.3　疟疾　如果HIV感染者同时患有恶性疟原虫疟疾，使用SMZ时应避免联用青蒿琥酯+磺胺多辛+乙胺嘧啶的组合……

6.4　利什曼病　指南推荐的HIV合并感染利什曼病用药方案为两性霉素B脂质体联合米替福新：两性霉素B脂质体总剂量30 mg/kg……

6.5　性传播感染　以核酸扩增试验的方式对男男性行为者无症状的淋球菌及沙眼衣原体感染进行定期检测（有条件推荐，低质量证据）。定期为男男性行为者进行血清学梅毒螺旋体检测（强推荐，中等质量证据）……

6.6　HIV人群的非传染性疾病及精神健康　应对HIV感染者的心血管风险及抑郁状况进行合理评估与管理，并将其纳入针对HIV感染者的整合式照护内容中（有条件推荐，极低质量证据）。

7　服务提供

7.1　HIV护理转介　确诊HIV后，应及时提供一系列支持干预措施（强推荐，中等质量证据），包括加强与个案管理师的联系、支持HIV披露的措施、追踪、培训保健人员、简化服务、同伴支持和基于数据的质量改进……

7.2　以人为中心的护理　国家卫生系统应向以人为中心的实践交流投入项目资金，包括培训、指导、监督和监测医疗保健人员……

7.3　启动和维持治疗

7.3.1　启动ART　在医疗卫生设施之外启动ART作为常规治疗启动的补充（有条件推荐，低至中等质量证据）……

7.3.2　ART的随访　为接受治疗的患者持续提供3~6个月的ART药物，且每3~6个月进行1次临床检查，最好为6个月（强推荐，低至中等质量证据）……

7.4　延续性护理　HIV项目规划中应为HIV感染者提供社区支持，包括建立互助会和为高危人群提供额外护理等一系列基于社区的干预措施，以提高护理的延续性（强推荐，低质量证据）……

7.5　任务共享

7.5.1　启动和维持ART的任务共享　经过培训的非临床医师、助产士和护士可以启动和维持ART（强推荐，中等质量证据）……

7.5.2　样本收集和即时检测的任务共享　当专业人员资源有限时，应与非实验室人员共享样本收集和即时检测任务（强推荐，中等质量证据）……

7.6　分级诊疗　对ART进行分级管理，包括在医院开展ART，并在周边医疗卫生机构维持治疗（强推荐，低质量证据）……

7.7　整合服务　HIV普遍流行环境中，应在妇幼保健机构为孕产妇及其婴儿、儿童启动和维持ART，并协助转诊、进行持续性护理（强推荐，极低质量证据）……

7.8　青少年服务提供　提供适合青少年的服务，以确保其参与和改善健康结局（强推荐，低质量证据）。基于社区的方法和培训医疗保健者有助于改善青少年的治疗依从性和护理延续性（有条件推荐，极低质量证据）……

7.9　实验室检测结果的传递　使用基于移动网络的电子信息系统而非传统纸质系统传送检测结果，以避免因信息延迟而对婴儿诊断和其他重要实验室检测结果采取及时行动产生影响（有条件推荐，低质量证据）。

8  小结

目前全球艾滋病疫情蔓延情况仍不容乐观，一方面应团结各力量遏制艾滋病的传播与扩散；另一方面应不断完善现有医疗支持与照护体系，改善现存HIV/AIDS病患的生存状况和健康结局……