全入肝血流阻断法由Pringle于1908年首先提出，也称Pringle法，是通过阻断带收紧压迫肝十二指肠韧带从而完全阻断入肝的肝动脉和门静脉血流［2］。Pringle法无须解剖肝门，简单易行，是肝切除术中最常用的控制出血的手段，几乎适用于各种类型的肝切除术。基于腹腔镜手术中应用的各种自制的简易肝门阻断器和专用阻断钳的出现，使Pringle法在腹腔镜下的应用并无技术困难［3-5］。腹腔镜下使用Pringle法可以减少肝实质离断过程中的出血，加快断肝速度。笔者常选用适量长度的8~12号橡胶导尿管绕肝十二指肠韧带收紧后，用Hem-o-lok夹闭固定。若阻断时间偏长，或肝十二指肠内结缔组织较少，收紧导尿管后，可垫以小块纱布条，以减少Hem-o-lok对肝十二指肠内组织的机械损伤。若需停止肝门血流阻断，用超声刀离断Hem-o-lok结扎夹或采用去夹钳松开Hem-o-lok即可。整个操作在腹腔内完成，无须将阻断带引出体外操作。同开腹手术一样，持续性入肝血流阻断的安全时限一般认为是30 min。一般来讲，无肝硬化病人不超过15～20 min，合并肝硬化者不超过10 min，如仍需阻断，应在间隔5 min后再次实施, 而阻断间歇期肝断面可能会有出血［6］，可以用纱布条压迫止血。文献报道Pringle法由于同时阻断了保留侧肝脏血流，可能使肝组织受到不必要的缺血再灌注损伤，尤其是合并肝硬化等肝脏基础疾病的病人，有引发或加重术后肝功能障碍的可能。再者，长时间的入肝血流阻断，可造成门静脉回流受阻，诱发胃肠道的淤血性损伤。但与不使用Pringle法而引发的术中大量出血相比，阻断肝门带来的副反应显然对病人影响相对轻微。因此，尽管Pringle法存在上述不足，但其操作非常简单，能够满足大多数腹腔镜肝切除术中出血的控制需求，对腹腔镜肝切除术的推广具有重要价值。

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区域性血流阻断法

区域性入肝血流阻断是指首先解剖出需要切除肝叶或段的入肝血管，再行肝实质离断。此方法一般多用于左、右半肝的切除。随腹腔镜技术的进步，标准的肝段或联合肝段切除比例逐渐增加，对肝内各肝段入肝血管的解剖也越来越多。区域性入肝血流阻断主要优点为可避免Pringle法引起的保留侧肝实质缺血再灌注损伤，原则上更符合微创手术的宗旨。同时区域性入肝血流阻断不受时间的限制，术者可从容解剖肝内管道结构，使肝切除更加精细。但由于各肝段之间存在血管交通支，在肝实质离断过程中仍可能出血，加之操作较Pringle法复杂，因此，无法完全取代Pringle法。根据是否打开Glisson鞘，区域性入肝血流阻断分为鞘内阻断法与鞘外阻断法。

2.1 鞘内阻断法 多适用于解剖性半肝切除术，可最大程度地减少阻断对保留侧肝脏的损害，这对合并严重肝硬化的病人尤为重要。此法即打开Glisson 鞘，在鞘内分离出将要切除肝脏区域相对应的门静脉及肝动脉分支，予以结扎或离断。鞘内阻断法对术者的腹腔镜操作技术要求相对较高, 需要在肝外解剖第一肝门，或肝实质内解剖出相应肝段的肝动脉和门静脉分支。对存在肝门区静脉曲张、肝外管道解剖变异或局部炎性粘连较重的情况，不强求游离鞘内血管，以免造成大量出血及误伤预留管道［7］。按入肝血流阻断的范围，可分为半肝血流阻断和选择性肝段血流阻断。日本的Mori等［8］于1985年最早报道半肝血流阻断法，在第一肝门处解剖出患侧半肝的门静脉和肝动脉予以阻断，在肝脏表面可见较清晰的半肝界面线。腹腔镜选择性鞘内半肝尤其左半肝入肝血流阻断相对容易，可以在肝门区解剖出相应肝动脉、门静脉，予以结扎或离断。尤其在3D腹腔镜下操作更为简单。左半肝肝蒂比较表浅，解剖遵循沿肝圆韧带方向，可以快速地解剖出肝左动脉，在此区域亦常见肝中动脉。门静脉左支就在肝左动脉的下方。右侧肝蒂较左侧肝蒂相对复杂，在离断胆囊管后，可以较好地显露肝右动脉，多在肝右动脉的后下方可以游离出门静脉右支。选择性肝段入肝血流阻断需要在肝门区或所在肝实质内进一步解剖出相应肝段的动脉及门静脉分支，对腹腔镜操作要求更高。通常需要术者熟悉肝内管道的走行方向或借助超声引导下定位。在腹腔镜下，由于其视野的放大作用，可以将血管逐一解剖分离出来予以阻断。同时鞘内解剖能较好的显露胆管，故适用于需要处理胆管的肝切除术，如肝胆管结石行肝切除术及肝胆管探查、胆肠吻合。一般来讲，选择性肝段入肝血流阻断更多使用鞘外阻断，因为在肝实质内多数情况下很难将Gilisson鞘内的肝动脉、门静脉和胆管三者分离开。

2.2 鞘外阻断法 鞘外阻断法无须解剖肝门或相应肝段内的肝动脉和门静脉，直接经Glisson鞘外一并环绕并阻断需要切除的相应肝脏区域的入肝血流。从器官发育角度来讲，Gillison鞘与肝实质之间有一潜在间隙，可通过这一间隙分离出各肝叶、段的入肝血流，予以阻断。按操作入路，可分为经肝门板法和经肝实质法。两种方法绝大多数情况下均可在腹腔镜下完成，但对于第一肝门陷入肝实质较深的情况下可能比较困难［9-11］。

经肝门板法主要适用于左右半肝的入肝阻断。腹腔镜下经肝门板法可采用超声刀结合吸引器钝性分离打开Glisson鞘外与肝包膜间的连接，使肝门板下降，再用“ 金手指（goldfinger）”在左右肝蒂的分叉部入手，向尾状叶方向环绕左右肝蒂，游离出来的相应肝蒂可预置阻断带或用直线切割闭合器离断。在降低肝门板过程中，如有小的出血或渗血可用双极电凝钳等器械止血。有时也能在肝门区直接分离出二级Glisson系统，对于游离出的右前、右后肝蒂分支，笔者习惯用血管夹夹闭以行相应区域的入肝血流阻断，简单实用。肝门板法应注意避免使用暴力而损伤胆管和血管。

经肝实质法入肝血流阻断是由陈孝平首先提出的，也称为不解剖肝门法，于近切除的肝叶或肝段入肝血流处用血管钳建立绕Glisson鞘的肝实质隧道，带线经过隧道结扎Glisson鞘来控制切肝过程中的出血，适用于左、右半肝，右前、右后叶、左外叶及左内叶肝切除。对于按照Couinaud分段的Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段的鞘外阻断，技术上难度较大。此法要求术者熟悉肝脏解剖，并须结合术前影像学及术中B超对预结扎的肝蒂进行准确定位。因为无须解剖第一肝门，一定程度上降低了操作的难度，避免了管道误伤的风险，也缩短了完成相应区域入肝血流阻断所需的时间［12-14］。研究表明，不解剖肝门法与“陈氏双悬吊”的联合应用有利于复杂肝癌的腹腔镜手术切除［15］。笔者在腹腔镜下应用不解剖肝门法的体会是：用超声刀在预期建立肝内隧道的入口和出口切开一定区域的肝包膜及实质，可缩短隧道的路程及减小器械推进的阻力。在建立隧道的器械中，一般的钳式装置因角度问题操作较为困难，“金手指”因其头端的可弯曲、可带线的属性应为首选。

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肝静脉阻断法

腹腔镜下肝实质离断过程中最大的难点是来自肝静脉的出血，由于肝静脉血管壁薄且有很多筛孔，出血时难以钳夹或电凝止血，且有时由于角度问题难以缝合，导致出血控制不理想，手术创面不清晰，手术时间延长。仅靠阻断入肝血流，对来自肝静脉分支的出血控制效果并不理想。腹腔镜下联合肝静脉血流阻断似乎是理想的选择，不但可进一步减少肝断面出血保持术野的清晰，而且可避免CO2气体栓塞和术中器械挤压所致的肿瘤细胞沿肝静脉转移的风险［16-17］。实际上腹腔镜下肝静脉的阻断具有争议，一般认为腹腔镜下肝静脉的显露尤其是肝中静脉和肝右静脉的显露比较困难，一旦游离过程中出现出血，可能引起难以控制或发生致命的空气栓塞。其次，肝静脉的阻断将加重肝实质的淤血，在肝实质离断过程中可能造成更多的出血。肝左静脉显露较为可行，解剖并离断镰状韧带、冠状韧带和左三角韧带，将左外叶肝脏向右掀起，沿Arantius韧带切开肝胃韧带，可以较易显露肝左静脉根部［18］。肝左静脉主干显露困难者，不必强求显露肝左静脉。因为肝左静脉和肝中静脉共干非常常见，腹腔镜下使用暴力，易损伤肝中静脉。腹腔镜下肝右静脉主干在实质外显露的难度明显大于肝左静脉，常需要完全游离肝周的韧带，处理好下腔静脉右侧的肝短静脉，游离出右半肝，将右半肝向左翻转，游离出肝右静脉主干后予以阻断［17］。

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肝下下腔静脉阻断法

麻醉师通过限制液体入量及应用利尿剂、血管活性药物等手段达到低中心静脉压［