磁共振（MRI）的弥散加权成像（DWI-MRI）是缺血性卒中影像学诊断的一把利剑，国际卒中指南已推荐其用于卒中的诊断。然而，对于有临床卒中特征但 DWI 阴性的急性卒中患者，我们了解甚少。因此，为了明确此类患者的比例、临床及预后特征，来自英国爱丁堡西区总医院临床脑科学中心的 Wardlaw 教授开展了一项研究，结果在线发表在最新一期的 Stroke 杂志上。 

该研究是一项前瞻性观察研究，研究者连续募集了非致残性缺血性卒中患者，所有患者已行 DWI-MRI，分析 DWI 结果阴性患者的比例、临床特征等参数。同时，该研究还跟踪观察 1 年后患者卒中复发（临床或 MRI 提示复发）、认知功能受损（阿登布鲁克认知评估修订版进行评定）及改良 Rankin 量表（mRS）等情况。

研究结果显示所纳入的人群行 DWI-MRI 的时间平均为卒中后 4 天，有约 1/3（76/264）的患者 DWI 并未显示病灶。DWI 结果阳性或阴性的两组之间在年龄及血管性危险因素上并无统计学差异。DWI 结果阴性者更倾向于女性或有过卒中史。

在跟踪随访 1 年后，DWI 结果阴性的卒中患者中 14%（11/76）出现临床确诊的卒中复发或短暂性脑缺血发作，33% 出现认知功能受损（阿登布鲁克认知评估修订版1 分，上述结果与 DWI 结果阳性组并无显著区别。然而，与 DWI 阴性患者相比，DWI 阳性患者出现 MRI 显示的新病灶的可能性更高（14%：2%）。

该项研究结果与另外 6 项研究（总患者数 976 人）结果相一致，DWI 阴性患者的汇聚比率为 21%。

那么，为何一些患者会不伴有 DWI-MRI 病灶呢？有一种可能性是诊断有误，并非缺血性卒中；然而，所有 DWI-MRI 阴性患者中都没有发现其他可导致临床卒中特征症状的非血管性病因。其他类似于卒中的疾病，如偏头痛或癫痫，不应当在随访过程中出现残疾或认知功能障碍。

另有研究发现，DWI 虽对脑组织缺血很敏感（脑血流量小于 20~25 mL/100 g/min 即可能出现细胞肿胀，细胞外水含量减少，弥散信号受限，出现 DWI 病灶），但可能神经系统症状表现对脑组织缺血更敏感（脑血流量小于 35 mL/100 g/min 即可能出现）（见图 1）。

图 1. 症状、脑血流量（CBF）与弥散张量成像（DWI）病灶之间的关系

因此，就病理生理机制来看，对于小卒中来说，脑组织缺血的程度可能足以产生临床症状，但不足以导致 DWI 信号改变。当然，确切机制还需要更进一步的研究继续探索。

总之，该研究发现至少三分之一非致残性患者在急性期 DWI-MRI 上并无相应病灶。DWI-MRI 结果阴性的患者与结果阳性者相比并非预后更好，DWI 阴性的卒中患者也应当进行卒中的二级预防。

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编辑： 程培训

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