影像技术在脑血管病的诊断、疗效评价、预后判断中具有不可取代的地位。在临床诊疗以及临床研究中通常所涉及的影像技术为：(1)电子计算机体层扫描(computerized tomographic scanning, CT)：包括CT平扫(non－contrast CT, NCCT)，CT增强扫描，CT灌注成像(CT perfusion, CTP)和CT动脉造影(CTA)；(2)磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)：包括常规MRI，弥散加权成像(diffusion－weighted imaging, DWI)，灌注加权成像(perfusion－weighted imaging，MRP或PWI)，液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)，磁共振动脉造影(magnetic resonance angiography, MRA)，磁共振静脉造影(magnetic resonance venography, MRV)，磁共振波谱成像(magnetic resonance spectroscopy, MRS)，弥散张量成像( diffusion tensor imaging, DTI)，脑血氧水平依赖成像(blood oxygen level dependent, BOLD)，磁敏感加权成像(sensitivity weighted imaging, SWI)等；(3)数字减影血管造影(digital substraction angiography, DSA)。为了让临床医师更加了解各种技术的特点，正确、有效地应用这些技术对不同脑血管病进行及时诊断、治疗方案的制定、疗效评价、预后判断以及临床研究，中华医学会神经病学分会脑血管病学组特制定《中国脑血管病影像应用指南》。本指南在全面复习国内外发表的神经血管影像研究结果及指南并结合我国实际情况的基础上进行编写，并经多次讨论达成共识。推荐强度与证据等级标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]。现将脑血管病相关影像技术从4个方面进行描述，即脑成像技术、脑灌注成像技术、脑血管成像技术和其他成像技术。有关脑血管超声技术请见相关指南。

CT和MRI均可通过密度或信号强度用于脑实质以及解剖结构的成像。在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：(1)判断是否有脑出血；(2)发现脑缺血；(3)排除临床卒中样发作的其他颅内疾病[2]。

NCCT因其检查时间短、扫描速度快、不受金属器械及移植物影响等优势，可确定出血部位，估计出血量，判定出血是否破入脑室，并判断有无脑疝形成，是目前临床确诊急性脑出血的首选方法(图1)，也是急诊鉴别缺血性卒中和出血性卒中、溶栓前排除脑出血最常规的筛查方法[3]。NCCT可以显示直径>5 mm呈高密度区的急性脑出血。急性期颅内出血，NCCT呈高密度，系血液中血红蛋白密度高于脑组织密度所致，多为圆形或卵圆形。约24 h后，高密度血肿周围常有一低密度环存在，由于血肿周围的水肿和析出的血浆，通常在出血第5天最明显。随着时间的推移，NCCT上的特征性高密度影逐渐减弱、消失，大约在8～10 d后变为低密度影，通常出血1个月时，整个血肿呈等密度或低密度。

表现为蛛网膜下腔内高密度影。以脑脊液结果作为对照标准，SAH症状出现12 h内，16排CT的诊断敏感度为91%～97%[4]。随着时间的延长，出血逐渐被吸收，NCCT上的高密度影逐渐减弱至消失。24 h后，NCCT诊断SAH的敏感度下降为81%～84%，1周后的敏感度更低，仅为50%[5]。综合研究报道，对于急性期SAH，NCCT诊断的敏感度为98% (95% CI 97%～99%)，特异度为100% (95% CI 97%～100%)[6]。临床常根据出血部位推测颅内动脉瘤的位置，如：鞍上池不对称积血提示颈内动脉段，外侧裂积血提示大脑中动脉段，前间裂基底部积血提示前交通动脉段，脚间池和环池出血常常无动脉瘤。

目前，NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中的常规检查和首选检查手段。表现为低密度影，但在早期不一定都能显示低密度改变，故其重要作用是排除脑出血。在组织纤溶酶原激活物(tissue type plasminogen activator, t－PA)溶栓前采用NCCT排除颅内出血，是简便快捷的有效方法[7,8]。在部分患者卒中超急性期(2周) －↓ ↑↑↑ ↓↓↓

注：↑：高信号，－：等信号，↓：低信号

对于后循环梗死，DWI敏感度高达80%～95%，DWI成像被认为是疑似后循环缺血性卒中最敏感的影像方法，而MRI常规序列(T1WI/T2WI)敏感度较低，假阴性率高达19%[32]。

基于DWI对梗死灶的极高的敏感度，临床诊断TIA的患者也需要行MRI－DWI扫描，以排除脑梗死。临床研究表明，约50%的TIA患者在DWI图像上可见高信号改变，这一结果与组织缺血坏死程度有关[33,34]。2013年，Al－Khaled等[35]收集了1 862例符合标准的TIA患者，并在发病后24 h进行了DWI序列的MRI检查，结果发现11.1%的TIA患者被检测出DWI中急性梗死的征象，并与肢体无力、失语及NIHSS评分≥10分相关，提示TIA患者早期检测MRI－DWI对脑梗死预测的重要性。由于DWI在疑似TIA患者中发现梗死灶具有高敏感度，已经作为TIA急诊首要推荐检查，以排除脑梗死[36]。

MRI对于脑出血的诊断敏感度主要取决于出血时间及扫描序列，主要与血管内红细胞的完整性及血红蛋白的演变有关。MRI在脑出血急性期、亚急性期及恢复期T1WI和T2WI均有不同程度的表现，但是由于缺乏特征性的表现，不建议用于早期脑出血的诊断。梯度回波成像技术通过检测脱氧血红蛋白这一顺磁性物质在磁敏感序列梯度回波T2WI像上的显像，可以在急性期观察到低信号区内混杂斑块状信号，用于脑出血的早期诊断。近期研究发现MRI和CT对诊断急性脑出血的准确率均为96%，肯定了梯度回波序列对脑出血诊断的高敏感度和高特异度，与CT比较，还能检测到微出血病灶，获得更多的出血征象[37]。

关于MRI上发现的微出血灶是否为溶栓禁忌得到了普遍的关注，目前研究认为CT未能发现而MRI上可见的小于5个微出血灶并非溶栓禁忌，颅内出血率差异无统计学意义[38]，多发微出血病灶(≥5个)是否增加溶栓出血风险仍缺少大样本研究。

SAH亚急性期因脑池内血中含有正铁血红蛋白，可以在T1WI和FLAIR上表现为高信号。MRI的FLAIR序列可以通过抑制脑脊液信号从而得到抑水T2WI，对诊断SAH具有明显的特异性，在脑脊液和脑实质周围出现明显的高信号区域。FLAIR对于SAH诊断结果与CT和腰椎穿刺结果一致[39]，目前尚需要进一步的证据证实其特异度及敏感度。

因血栓内的血红蛋白不断代谢，静脉窦血栓的信号特点复杂多变，诊断有一定困难，联合FLAIR、 T2WI和DWI可提高其诊断率。起病早期血栓中的红细胞内以氧合血红蛋白、脱氧血红蛋白为主，T1WI呈现等信号，而T2WI及FLAIR为高信号，但早期敏感度不高，多数患者影像学表现与正常的静脉血流信号相似；1～2周血栓成分转变为正铁血红蛋白，诊断的敏感度及特异度大大提高，MRI上表现为T1WI、T2WI及FLAIR的高信号；2周～2个月静脉窦血栓出现再通，T1WI、T2WI及FLAIR再次还原成等信号[25]。Altinkaya等[40]通过对130例患者进行回顾性研究发现，T2WI对急性及亚急性的上矢状窦血栓、深静脉血栓及皮质静脉血栓诊断具有很高的价值，详见表2。

不同时期的静脉窦血栓在MRI的表现

不同时期的静脉窦血栓在MRI的表现

推荐意见：(1)MRI－DWI诊断脑梗死的敏感度及特异度优于CT及MRI其他序列，有助于急性缺血性脑卒中的早期诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)；(2)急性缺血性脑卒中症状出现超过3.0 h或4.5 h，在不耽误静脉溶栓的情况下，推荐完善MRI－DWI或血管成像及灌注成像，对于血管内治疗具有临床指导意义(Ⅰ级推荐，A级证据)；(3)MRI－DWI可评估大脑前部的脑卒中严重程度和最终梗死体积，有助于预测最终的梗死灶大小(Ⅱ级推荐，B级证据)及临床预后(Ⅱ级推荐，C级证据)；(4)对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血，MRI检查明显优于CT(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)MRI的梯度回波序列能够早期检测脑出血，对新发或陈旧的微出血灶的检测优于CT(Ⅱ级推荐，B级证据)。

脑卒中和TIA与脑血管病变密切相关。血管影像可帮助我们了解血管闭塞部位、有无斑块及其性质、有无血管畸形、动脉瘤等。对确诊临床病因、制定精准化治疗方案、判断预后具有重要意义。本指南主要介绍CT血管成像[CTA和CT静脉造影(CT venography, CTV)]、MR血管成像(MRA和MRV)、DSA和高分辨磁共振成像(high－resolution MRI，HRMRI)的脑血管成像技术。

CTA的空间分辨率较MRA高，对颅内外动脉狭窄情况的判断可靠性更高。比较CTA和DSA发现[41]，CTA在诊断无症状性血管异常方面具有95%以上的敏感度和接近100%的特异度，阳性和阴性预测值均超过97%。然而，CTA影像在瞬时血管成像方面仍落后于DSA，在显示重要的供血动脉和畸形血管团时效果较差。新的多层CT已显著提高了瞬时图像的分辨率，但辐射的剂量也相应增加。多层CT的立体成像分辨率仍低于DSA。随着技术的进一步更新发展，CTA作为一种有效的脑血管病评估工具，应用前景会更广阔，并有可能在未来替代DSA。

CTA检查的推荐参数：CTA检查参数取决于设备硬件和软件的进展。20世纪90年代主要使用单排CT，后来发展为螺旋CT，近10年已经进展到多排CT，目前常规使用的有16排、64排、128排CT，不同CT使用的造影剂容量、注射速度和延迟扫描时间或者造影剂跟踪方法都各有不同。1990—2005年间的CTA研究，主要使用单排或4排CT，目前本参数仍然适用于基层医院设备较差者。造影剂注射速度为3 ml/s，造影剂用量为120～200 ml，延迟扫描时间为20 s，或者进行小剂量(20 ml)预试验以确定延迟时间，感兴趣区放置在颈总动脉分叉处[30,42]。近10年来，16排以上CT广泛应用，造影剂注射速度为4 ml/s，造影剂用量为70～100 ml，延迟扫描时间为20 s，或者进行小剂量(20 ml)预试验以确定延迟时间，感兴趣区放置在颈总动脉分叉处，128排以上的CT可以采用自动触发扫描技术，即感兴趣区放置在主动脉弓或颈总动脉，阈值设定为CT值120 HU，分辨率可以到1.25 mm3[43]。

Koelemay等[42]的荟萃分析提示，对于70%～99%的重度颈动脉狭窄，CTA检出的敏感度和特异度分别为85%和93%。对于颈动脉闭塞检出的敏感度和特异度为97%和99%。超声显示血管狭窄程度大于50%无临床症状或小于50%伴有症状的患者，建议使用CTA和MRA来确诊和准确地检测血管的狭窄程度[44]。Nguyen－Huynh等[43]研究表明，对于颅内大动脉闭塞CTA检出的敏感度和特异度均为100%；血管狭窄大于50%，其敏感度和特异度分别为97.1%和99.5%。CTA还可分析斑块形态及CT值，判断斑块性质，鉴别软、硬斑块以及混合斑块，对卒中风险评估及临床诊疗提供重要的帮助，CTA诊断软斑块的准确性为93%[45]。

CTA原始图像可以看到颈内动脉夹层的狭窄管腔，轴位有半月形的壁间出血呈高密度影，可以看到血管的逐渐闭塞(图3)。重建图像可以清楚看到狭窄的位置长度，甚至可以看到夹层掀起的内膜，可见鼠尾状狭窄[46]。CTA诊断椎动脉夹层的敏感度和特异度分别为100%和98%[47]。由于解剖结构和解剖部位的特殊性，颅内椎动脉的动脉瘤样扩张通常发生在V4段，而颅外椎动脉夹层常发生在V3段。当出现特定的影像学征象，如假性动脉瘤、内膜撕裂或双腔外观时，可明确诊断为椎动脉夹层，约