前言

中心静脉导管(central venous catheter，CVC)是一种旨在进入中心静脉循环的插管装置。在紧急情况下，CVC被用于快速补液、输注刺激性药物、血液制品及提供肠外营养。其他情况下也被用于提供血液透析、经静脉心脏起搏和通过测量中心充盈压力和心输出量来监测血流动力学。尽管疫情是我们必然关注的重点，但CVC拔管相关问题的盲区仍需我们不断填充。胡啸玲教授提出，把论文写在祖国的大地上。我们需要着眼于当下医疗现状，从临床亟待处理的问题入手。本期课程胡啸玲教授将为我们讲解中心静脉拔管相关问题，期待与大家的共同进步。

一

中心静脉导管拔管窘迫综合征

1.概述

中心静脉拔管后发生高血压、心动过速等并发症的临床过程称为中心静脉导管拔管窘迫综合征(CVC removal distress syndrome)，亦称中心静脉导管拔管意外综合征。1998年首次由Kim DK提出，该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，是一类罕见，但威胁生命的神经心肺综合征 [1]

2.原因 

①空气栓塞：中心静脉在吸气时可能形成负压，拔管过程中、更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易形成空气栓塞，是CVC拔管窘迫综合征最常见的原因

②血栓形成和栓塞：主要发生于长期置管的病人，与中心静脉置管与护理的各个环节密切相关，越来越成为麻醉医师及ICU、血透室医师关注的焦点

③神经刺激：颈内静脉位于颈动脉鞘的外侧，毗邻颈动脉窦。当颈动脉窦压力感受器受到刺激增强时，通过一系列的反射可使心迷走神经紧张增强，心交感神经紧张和交感缩血管紧张减弱，表现出心率下降．肌收缩力减弱，心输出量减弱，外周血管阻力减弱．血压下降。颈内静脉置管时穿刺部位位于颈动脉窭后上方。此外，当拔管后压迫止血时，如果力量过大，也有可能压迫刺激到颈动脉窦压力感受器，极易发生该综合征

④其他因素：心搏骤停多发生于心脏结构异常者，如冠心病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常等可导致快速心律失常及自主神经系统不稳定。因此，如果患者自身有严重的心脏疾病或者自身存在电解质紊乱、低钾、低氧、酸中毒等，也会成为CVC拔管窘迫综合征的危险因素[1]

3.临床表现

首先出现高血压、心动过速、低氧血症及面部潮红，部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫。有时该综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡

4.处理

CVC拔管综合征不常见，一旦发生，情况紧急，医护人员应该早发现、早救治，使患者在短时间内转危为安

(1)紧急处理

①立即给予患者头低足高位，阻止血液循环中气体进入脑和冠状动脉

②保持呼吸道通畅，立即吸氧，有条件者还可使用高压氧舱治疗

③心电持续监护，注意血压、心律、心率及氧饱和度的监测和记录

④注意观察瞳孔大小变化和对光反射、神志是否清晰以及肌力变化

⑤对症处理，抽取静脉血检测D-二聚体浓度和动脉血气分析

(2)抽搐处理

①抽搐发作时护理人员应严密监护，松解患者衣裤，预防舌咬伤

②患者应去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐后窒息，保持呼吸道通畅

③抽搐时减少对患者的任何刺激，室内保持安静，光线宜暗，各医疗护理操作要轻，减少家属探视

④注意观察患者抽搐发作的持续时间和间隔时间，观察神志和瞳孔的变化，并及时与医生联系，准备好开口器及吸引器等抢救设备

(3) 抗凝处理

注意观察患者有无出血、腹痛及头痛症状，定期检查凝血功能，出现异常及时报告医生处理。

(4)功能锻炼

保持患者肢体功能位，从被动运动开始，待肌力恢复后指导患者主动运动，逐渐增加活动量注意观察患者手握力，对肌力进行评分

(5)心理安慰

因患者发病急，患者和家属均可能表现出焦虑和恐惧，对预后失望，此时应对患者和家属进行安慰，稳定患者情绪，使其以良好的心态接受治疗

5.预防

CVC拔管窘迫综合征的预防主要体现在标准化拔除中心静脉导管流程

①拔管时患者仰卧位

②让患者做Valsalva动作或屏气

③拔管时动作轻柔、匀速

④拔管后正确按压穿刺点

⑤采用密闭无菌敷料覆盖24h

⑥患者平躺30分钟

⑦患者宣教：在带管阶段．嘱患者注意导管安全，防止患者自行拔管和导管滑脱。拔管过程中，嘱患者适当配合操作。拔管后,嘱患者自觉平卧30min，轻轻按压穿刺点。不得揉捏、按摩穿刺处；告知患者无菌密闭敷料应在24h后去除；拔管后不要要立即做剧烈的运动、剧烈咳嗽、大笑、深呼吸等。

二

中心静脉导管相关性血栓

1.血栓概述

2.原因 

(1)患者的因素

①接受静脉置管的患者多数为接受大手术、肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者

②具有血液高凝状态、血流淤滞、血管内皮损伤等血栓形成的三要素，容易发生血

栓事件

③部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动

(2)药物因素  

①许多药物尤其是化疗药物对血管的直接刺激导致血管内膜损伤，是启动血栓形成

的重要因素

②顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可引起血管纤维化和血管内皮的损伤

③沙利度胺或来那度胺等新型化疗药物导致的血栓事件，其发生率更高

(3)导管因素

①机械性损伤:导致血管内膜损伤和增生

②导管的大小:导管相关性血栓的发生率与管径成反比

③导管的材质:组织相容性与血栓发生密切相关。聚氨酯和硅胶材料导致血管损伤和继发感染的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料

④尖端的位置:当导管尖端位于腔静脉下1/3时，由于血流量大，血栓发生率极低，而尖端位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉时，血栓发生率高

3.临床表现

患者大部分无症状，有症状者其症状包括疼痛、触诊压痛、肿胀、水肿、温暖红斑和周围区域的侧支血管发育

4.诊断

一旦可疑，则需行下列检查:

①静脉造影(是目前诊断的金标准，具有侵入性的，造影剂副反应大，通常不进行)

②血管超声（无创，简单易得，在成人敏感性和特异度相对较高，在儿童敏感性和特异性不够)。

③注意超声对颈内静脉血栓可靠，对锁骨下静脉血栓不可靠

④D-二聚体在排除急性深静脉血栓和肺栓塞上高度敏感(95%以上)。通常小于500ug/L的阈值时，基本排除急性深静脉血栓和肺栓塞。

5.处理

(1)导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需要的静脉导管，导管相关性静脉血栓处于急性期时不能立即拔除

(2)流程

6.预防

(1)无菌操作，预防感染

(2)动作轻柔，避免反复穿刺

(3)正确定位中心静脉导管

(4)肝素盐水或生理盐水封管（某些研究显示两种方法封管无差异性）

(5)目前不推荐常规抗凝预防

(6)血透中心静脉导管封管时肝素浓度较大，手术期间应用其输液时可致管内肝素到达体内引起出血增加，临床麻醉时应特别关注穿刺点的出血，特别是椎管内穿刺。

(7)预防感染:血栓形成与局部感染及菌血症都存在相关性。一些细菌，特别是那些引起大多数导管感染的细菌具有高度的血栓形成能力，并为血栓的形成创造了有利的环境[1]

瑞典中心静脉置管临床指南推荐

①使用多腔导管可能增加感染风险

②如果中心静脉导管的应用超过3-4周，应该选择皮下隧道技术

③抗生素涂层导管比传统导管具有更低的感染发生率

④不推荐常规抗生素预防中心静脉导管感染，但感染风险高者可以应用

⑤建议使用单根缝线固定导管，无需双根固定

⑥无缝合固定装置可降低局部感染的风险，但增加意外拔管的风险。

⑦用含洗必泰的敷料覆盖对预防感染有效,但增加皮疹发生率，敷料视情况每周更换1-7次

⑧建议在每次注射或采血后，用生理盐水持续冲洗CVCs。与生理盐水相比，冲洗肝素的感染率没有显着性差异，但免疫缺陷患者可能受益于肝素的滴注。

专家简介 PROFILE

胡啸玲

博士，主任医师，硕导；

南华大学附属第一医院麻醉科主任

中华医学会麻醉学分会心胸学组委员；

中国心胸血管麻醉学会疼痛治疗分会常委

湖南省麻醉专业委员会常委 湖南省医师协会麻醉医师分会常委 湖南省围术期管理委员会副主委 湖南省中西医结合麻醉专业委员会副主委 湖南省肿瘤专业麻醉与镇痛委员会副主委 湖南省健康管理学会专业委员会副主任委员 湖南省抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会副主任委员 衡阳市医学会麻醉专业委员会主委 中国医药教育协会麻醉专业委员会委员 近5年来，主要从事疼痛机制的研究，共主持和参与国家及省级以上课题10余项。主编出版书籍1本，发表论文30余篇,其中SCI论文5篇（最高影响因子5.69）。已培养硕士研究生10余名,并荣获全国“住院医师心中好老师”，湖南省首届优秀住培基地主任等荣誉称号。

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编辑：MiLiu.米鹭

校对：Michel.米萱

审核：胡啸玲教授

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