一、血栓形成

血栓形成是CTO介入治疗较为常见的并发症。CTO病变逆向途径PCI操作时间长，术中可能需要反复交换多种器械，增加了冠状动脉内血栓形成风险。血栓发生的原因在于介入医师在操作过程中过多关注CTO病变的介入治疗，没有采取及时有效的抗凝措施。

建议CTO病变PCI术中定期测定活化凝血时间（ACT），其测值＞250秒，并适当补充肝素。一旦冠脉内出现血栓，可采用血栓抽吸导管抽吸血栓，避免诱发更多血管栓塞。如果血栓不能去除，要停止手术。

二、主动脉夹层

CTO病变介入治疗还有可能诱发主动脉夹层。采用逆向技术开通CTO病变也可能增加此并发症的风险。在处理严重钙化病变时，球囊扩张也可能导致主动脉夹层发生。诸多研究提示，医源性主动脉夹层会因患者年龄大、合并症多，术前心包填塞发生率更低，而较少累及弓上及髂动脉。

医源性主动脉夹层的分型：

I型，局限在同侧主动脉窦；

II型，夹层在升主动脉40mm以内；

III型，夹层超过升主动脉弓( >40mm )。

处理原则：

对于I型主动脉夹层，需要保守治疗；

II型夹层，除了中和肝素外，可以采用支架或者带膜支架封堵破裂口，CT 密切随访，多会好转；

对于III型夹层，则需要外科手术治疗。

三、冠脉损伤

冠脉夹层的出现是由于手术操作者为了开通闭塞血管，反复用较硬的导丝尝试通过病变导致不同程度的冠脉损伤。

一般情况下，CTO病变PCI需要强支撑指引导管，如果手术器械选择不当或手术操作不规范容易引起冠脉损伤。因此，手术操作者在手术时一定要保持与冠状动脉开口良好的同轴性，防止冠状动脉开口或主动脉根部损伤。为了加强支撑力，手术操作者常常采用导管深插技术，要求操作轻柔，并实时观察指引导管头端运动情况，避免深插过度而损伤冠状动脉。

逆向介入治疗过程中，当导丝建立轨道完成支架植入后，逆向撤出导丝时需要耐心，并需要保护提供侧枝循环的供血血管。若回撤过于用力而又未用微导管或者Corsair等保护，可能会造成供血血管或者侧枝血管损伤。

四、冠脉穿孔

CTO病变的介入治疗出现冠脉穿孔的原因在于以下几个方面：

1、手术操作经验不足，选择过硬的引导导丝反复穿刺，导致穿出血管外；

2、选择不恰当型号的球囊、旋磨头及DCA等器械，器械过大导致冠脉穿孔；

3、对球囊扩张的时机不能准确把握，未确定远端导丝是否在真腔就进行球囊扩张；

4、闭塞病变处桥状侧支或假腔内扩张不当导致冠脉穿孔等。

冠脉穿孔发生后手术成功率降低，心肌梗死、心包填塞及死亡发生率增加。

冠脉穿孔采取的应对方法要根据穿孔的类型来选择。Ⅰ型穿孔只需要密切观察，渗出量不增加或逐渐减少可不予处置。如果渗出量比较多，可给予鱼精蛋白对抗肝素。Ⅱ型穿孔要用球囊在破口近端低压扩张封堵破口。实时观察渗出液是否继续增加，如果有必要可植入带膜支架封堵破口。Ⅲ型穿孔需即刻用球囊低压扩张封堵破口，出现心包压塞，要立即行心包穿刺引流，植入带膜支架或开胸手术。

5、侧枝血管的并发症

侧支血管破裂或穿孔是CTO病变逆向PCI术中较为严重的并发症，发现或处理不及时甚至可危及生命。CTO病变侧支血管主要可分为间隔支侧支和心外膜侧支，明确侧支血管走行有助于降低导丝损伤侧支引起血管穿孔的风险。间隔支穿孔一般呈自限性，不经特殊处理一般也很少引起严重后果，但应避免进一步球囊扩张或送入其他器械导致穿孔扩大。

心外膜侧支一旦破裂可导致危及生命的心脏压塞，因此，导丝通过心外膜侧支应由逆向PCI经验丰富的术者进行操作。一旦发生心外膜侧支血管穿孔，应及时用鱼精蛋白中和肝素抗凝作用，可经微导管负压吸引使血管回缩封闭破口，必要时行栓塞治疗。

6、支架脱落

支架脱落的病因主要包括：病变未充分扩张时植入支架；病变弯曲或支架过硬；支架与球囊未紧贴，支架后撤被引导管卡脱等。处理方法：取出支架用一小球囊套入支架，扩张时取出；用另一个钢丝与原钢丝缠绕，带出支架；伸进球囊，原位植入；再植入一支架将其压扁。

预防措施：病变充分扩张再植入支架；直接植入支架时，应该选用与球囊紧贴的支架；支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱落。

七、造影剂肾病

造影剂肾病指的是造影术后3天内，病人的肌酐升高值大于基础值的25%或增加44.2umol/L（0.5mg/dl）。CTO介入时造影剂用量通常较大，术后出现造影剂肾病的风险也随之增加。其预防及处理措施包括：尽量减少造影剂使用剂量，推荐选择低渗造影剂。

水化是目前最重要的预防措施，在手术前水化治疗高危病人，术前4小时静脉滴注生理盐水，以50~100ml/h的速度静脉滴注，持续至造影后24小时。造影后应该多鼓励病人增加饮水次数和饮水量，24小时饮水要超过1500ml，每次饮水以不出现腹胀为宜。

八、放射性损伤

放射性损伤是指因电离辐射作用于机体而引起的病理性反应。CTO病变PCI操作时间较长，长时间放射线暴露容易引起放射性损伤。放射性损伤主要包括皮肤灼伤、肿瘤发生风险增加、脱发、白内障等。应该注意皮肤损伤的保护，术中应对X-射线照射位置进行定位，缩小照射范围，减少图像采集的时间和频率，才能够有效减少放射线照射剂量。

PCI术后2~3周需对CTO病变患者的皮肤进行检查。需要再次PCI患者，一个月后才可以对不同血管进行治疗，而同一支血管最好延迟到2个月后再治疗。

综上所述，这八种并发症在CTO病变治疗中比较常见。我们要关注CTO的并发症风险。CTO病变PCI治疗并发症虽不可避免，但是可以预测，掌握并发症发生和处理的知识，有助于预防和减少并发症的发生，并选择最佳的紧急处理方法，使并发症的危害降至最低，以便保证病人和医生的安全。

原创： 何艳琴 医格心领域