颈椎手术围术期气道管理的思考

王秀丽教授 河北医科大学第三医院

01病例分享

病例一：

患者男性，45岁，急性撞击伤。入院后MIR检查显示C7骨折伴脱位，椎体压碎性骨折，颈髓轻度受压，颈椎水平向前移位3.5mm，伴压缩性骨折，病人呼吸频率10次/分，幅度浅，反常呼吸，心率45次/分，血压70/60mmHg，预行颈椎前路内固定手术治疗。术后7小时患者出现呼吸困难，颈部伤口肿胀，提示可能有术后出血，需行二次紧急手术止血。患者进入手术室后，出现烦躁，SpO2持续下降，不能呼吸，外科医师需要气管插管进行手术，麻醉医师插管困难。出现困难气道，此时该如何处理？

病例二：

患者男性，56岁，主因双上肢疼痛、麻木6个月，双下肢无力4个月于2011.3.7入院。临床诊断为颈椎病、脊髓变性、高血压病、糖尿病。拟行颈前路减压植骨内固定手术。

既往史：患者10年前腰椎压缩性骨折；高血压、高血脂4余年，入院后发现空腹血糖增高，未规律服药，饮酒、吸烟30年（1包/d）。

查体：神清体胖，BP 150/90 mmHg，颈部生理弯曲变直。左霍夫曼征（+），双下肢肌张力不高，肌力无明显减退。

第一次患者入手术室后血压过高（BP 210/120 mmHg），麻醉医师建议控制血压稳定，完善术前准备，暂停手术。2天后在家属及术者的强烈要求下再次安排手术。

出院诊断：急性缺血性脑血管病、左侧颞顶枕叶大面积脑梗塞、颅内多发血管狭窄、肺部感染、高血压3级 极高危、高脂血症、糖尿病、颈前路减压植骨内固定术。

病例三：

老年患者，术中意料之外的困难气道：该例困难气道的发生可能与早期颈椎手术导致颈椎固定、限制脊柱的正常发育而使气管结构发生狭窄扭曲。

02 颈椎手术的特点

颈椎手术常存在颈椎骨质增生、颈椎间盘突出、颈椎椎管狭窄等特点。

1. 颈部和脊椎的疾病

①颈部活动受限：先天性疾病如Klippel-Fiel综合征（颈椎融合或部分融合）；后天性疾病、强直性脊柱炎、手术融合、创伤性颈椎骨折、炎症性疾病如类风湿性关节炎等；

②颈椎不稳定：先天性疾病如Down综合征（21号染色体三体综合征）、后天性疾病如创伤所致的颈部脊柱半脱位或骨折、颈椎病等。

2. 颈椎手术体位的变化

根据术式不同，颈椎手术可有以下几种体位：

3. 颈椎手术围术期可能出现的问题

气管插管时及体位变动时应采取何种体位?

不同部位颈椎骨折对插管有哪些要求?

颈部损伤后超过多少出现脊髓压迫症状?

脊髓损伤可以出现那些生理变化?

何为脊髓休克?

何为自主神经反射亢进？

麻醉用药应如何选择与使用？

气管拔管的时机如何把握？

围术期管理注意哪些？

如何判断是否出现二次脊髓损伤？

术后出现伤口出血，应如何处理？

4. 颈椎病分型

神经根型：压迫脊神经根，表现一侧上肢运动障碍或感觉麻木；

脊髓型：脊髓受压和缺血致脊髓传导功能障碍，表现为走路不稳、四肢麻木、大小便困难等。

椎动脉型：钩椎关节退行性改变，压迫椎动脉，造成椎基底动脉供血不全，常伴有头晕、黑朦等症状，与颈部旋转有关；

交感神经型：颈椎间盘退行性改变的刺激，压道颈部交感神经纤维，引起一系列反射性症状，且常与心血管疾病、内分泌疾病等混杂在一起，难以鉴别；

其他型：指食管压迫型，吞咽有异物感。

5. 颈椎解剖

“神经-血管型颈椎病”：颈椎周围有椎动脉和大量交感神经节后纤维，颈部活动时交感神经受到牵拉可引起反射性的椎动脉痉挛，导致椎-基底动脉系统供血不足而出现症状。

椎动脉型颈椎病（CAS）和脑血管病变关系

动脉为锁骨下动脉的第一个分支，向上穿行于C6-C1横突孔，绕过寰椎侧后方，跨过寰椎后弓的椎动脉沟转向上方，经枕骨大孔进颅。两侧椎动脉在脑桥水平汇合成基底动脉，经脑桥基底动脉沟上行至脑桥上缘，再分为左右大脑后动脉（基底动脉的终末支）。

当椎动脉本身或相邻结构发生病损，可出现椎-基底动脉供血范围内器官缺血，严重者会影响其功能并产生一系列的临床症状。

大脑动脉环（Willis环）由双侧大脑前动脉、前交通动脉、双侧颈内动脉、后交通动脉及双侧大脑后动脉组成，在中枢神经系统血供代偿中发挥重要作用。

椎动脉病变外在因素：椎体移位直接和/或间接所致椎动脉管径狭窄椎动脉。

病变诱发因素：异常的颈椎伸屈、旋转等。

研究表明，合并颈椎病的缺血卒中患者更易发生大脑后循环梗塞（POCI）,高血压是POCI的独立风险因素。

6. 颈椎病患者椎动脉病变的检查评估

X线片和常规X线椎动脉造影（XRA）及数字减影血管造影（DSA）： X线片是颈椎最常规的检查方法，可了解颈椎及关节的退变情况。DSA目前仍是诊断血管病变的金标准，但是有创检查，存在动脉插管的风险和并发症，且价格昂贵、有技术难度等；

CT和CT血管成像（CTA）：为了去除骨结构干扰，提出了减影CTA，目前CTA去除骨结构，需要特定处理软件，程序较复杂耗时。由于常规CT受扫描速度的影响，而且血管增强扫描需注入含碘对比剂，但需预防对碘剂过敏；

MRI、MRA、DWI： MRA诊断椎-基底动脉的敏感性为97%，特异性为98.9%。虽目前MRA难以准确评估椎-基底动脉的狭窄程度，但至少在严重的阻塞性病变的病例，MRA/DWI和彩色多普勒超声联合应用，可代替椎动脉造影血管检查；

经颅多普勒超声（TCD）、彩色多普勒超声、脑血流图及其他。

7. 脊髓可利用空间（SAC）

不同脊柱平面椎管狭窄时，引起脊髓的压迫的安全范围是多少？脊髓可利用空间（SAC）是多少?

脊髓可利用空间（SAC）：同一脊椎平面脊髓在椎管内可移动的交全范围称之为脊髓可利用空间。正常约20mm，C1水平最宽、C6最窄。SAC减少14mm以上即出现脊髓压迫。正常相邻椎体间夹角20%椎体宽度提示颈椎不稳定。麻醉诱导插管时，如不超过上述正常值，则脊髓是安全的，反之是危险的。

03  气管插管对颈椎影响

1. 颈椎损伤与气管插管

术前应先了解颈椎的损伤情况，采取相应防范措施，对减少术后神经功能恶化具有重要意义。应注意颈椎的解剖以及常用气管插管技术可能产生的颈椎移位。

明确的颈椎不稳定：不气管插管或正确的气管插管后神经功能恶化牵1%~2%；

未知的颈椎不稳定：常规气管插管后神经功能恶化率10%。

2. 气管操作对颈椎的影响

头颈正中立位，插入喉罩；C5及以上椎体前屈