Paralysie post traumatique du plexus brachial de l’adulte |
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Les indications chirurgicales vont dépendre de l’évolution après l’accident en l’absence de récupération. Il n’y a pas d’indication chirurgicale d’urgence en dehors de l’ischémie aiguë du membre supérieur par interruption totale de l’axe vasculaire. La réparation nerveuse cependant sera différée de cette réparation vasculaire. L’immobilisation du membre supérieur traumatisé se fait dans un appareillage simple, bras en abduction et en antépulsion et la mobilisation doit éviter toute traction sur les racines. La mobilisation active et passive doit être débutée dès que possible pour éviter toute raideur articulaire. La décision opératoire doit être prise avant deux mois en l’absence de récupération ; il est inutile d’attendre la réinnervation proximale après 6/7 mois. Les indications thérapeutiques dépendent du niveau lésionnel et des lésions anatomo-pathologiques. Les paralysies totales : Dans les paralysies initialement totales avec récupération spontanée dans les premiers mois, on peut observer une évolution favorable : Soit de proximal à distal, commençant par l’épaule, le coude puis la main comme dans plus de 80% des cas de luxation de l’épaule avec paralysie du plexus brachial. La récupération demande souvent près d’un an. Elle n’est pas toujours complète et linéaire, en particulier s’il existe des lésions d’étirement qui peuvent bénéficier d’une neurolyse vers le 6e mois. Soit de distal à proximal et l’exploration doit alors être rapide car il s’agit de lésions réparables des racines supérieures ou du 1er tronc primaire.La plupart du temps les racines inférieures C7-C8-D1 sont arrachées de la moelle et non utilisables mais on peut prévoir qu’une greffe nerveuse sera possible à partir de C5 ou de C6 dans le but d’obtenir la réinnervation des territoires proximaux. Le but est d’obtenir une stabilisation de l’épaule paralytique, un grand pectoral pour serrer les objets contre le thorax, la flexion du coude et un peu de sensibilité mais il importe de prévenir les blessés que la main restera définitivement paralysée. Avec une racine greffable, on réalisera une greffe de C5 sur la partie antérieure du 1er tronc primaire en amont de l’anse des pectoraux associée à une neurotisation par suture directe entre le nerf spinal et le supra-scapulaire. Avec deux racines greffables on essaiera, en fonction de la taille des racines et de leur qualité et du matériel de greffe disponible, de greffer en plus des éléments précédents certaines parties du tronc secondaire (nerf radial ou nerf circonflexe). En l’absence de racine greffable, il faut s’orienter vers des neurotisations directes en utilisant les nerfs intercostaux, le nerf spinal ou même C7 contro-laterale pour certains et en privilégiant la récupération de la flexion du coude en neurotisant en priorité le nerf musculo-cutané.Les paralysies radiculaires supérieures C5-C6-C7 ou C5-C6 : L’absence de récupération débutante après 3 semaines atteste des lésions graves qui doivent être documentées. Le but est d’obtenir une épaule et un coude fonctionnel pour permettre l’utilisation de la main qui est normale ou partiellement atteinte. L’indication opératoire doit être précoce car il s’agit de lésions distales dans la région scalénique sur les racines ou au niveau du premier tronc primaire (1er TP) avec des possibilités de réparations nerveuses et des résultats fonctionnels éprouvés. Il est nécessaire de développer un plan global associant chirurgie nerveuse (neurolyse+/-greffe+/- neurotisations) et possibilités de transferts musculaires. La restauration de la flexion du coude est l’objectif numéro 1 et doit être atteinte : Dans 100% des paralysies C5-C6 par la chirurgie nerveuse. Dans les paralysies C5-C6-C7 par la chirurgie nerveuse et les transferts musculaires (Steindler complémentaire si biceps M2/M3). La restauration de l’extension du coude peut pêtre traitée par neurotisation supplémentaire. La restauration de la mobilité active de l’épaule est le 2eme objectif en associant là encore chirurgie nerveuse et transferts musculaires.
Les indications dépendent des lésions anatomopathologiques et classiquement : Dans les paralysies C5-C6 quand les deux racines sont rompues dans la région scalénique, il est possible si elles sont de bonne taille de greffer la totalité des lésions. Si les deux racines sont avulsées avec intégrité C7-C8-T1 il est préferable aujourd’hui de réaliser un ensemble de neurotisations directes. +++ Nerf spinal XI sur nerf Supra-Scapulaire par voie postérieure : Le patient en position latérale, le membre supérieur est entièrement inclus dans le champ opératoire. Les repères anatomiques sont : La ligne verticale à l’apex des processus épineux des vertèbres thoraciques ; l’épine de la scapula ; le bord spinal de la scapula ; bord latéral de l’acromion. On trace une ligne transversale joignant l’apex de T3 au bord latéral de l’acromion, puis une droite oblique joignant le bord latéral de l’acromion au bord médial de la scapula en regard de l’épine, l’incisure scapulaire se situe au milieu de ce segment de droite. La voie d’abord légèrement oblique (en bas et en dedans) à 2 cm au-dessus et en regard de l’épine de la scapula, de 7-8 cm. On récline vers le bas le muscle supra-épineux afin d’avoir un jour sur la base du processus coracoïde. La palpation de l’incisure scapulaire au pied du processus permet la section du ligament transverse de la scapula et l’approche du nerf qui est isolé avant d’être sectionné. Le repérage du N. spinal-accessoire se fait à la face profonde du faisceau transversal du trapèze en dedans de la ligne d’aplomb passant au long du bord médial de la scapula. La dissection distale de cette branche terminale et sa mobilisation en dehors permet une anastomose termino-terminale. Double neurotisation du nerf ulnaire sur nerf du biceps selon Oberlin et du nerf median sur le nerf du brachial antérieur selon Mac Kinnon : Voie d’abord médiale à la face médiale du segment brachial le long du sillon bicipital médial, débutant à 4 travers de doigt au-dessus de l’épicondyle huméral médial, pour se terminer au bord inférieur du relief du tendon du muscle grand pectoral. Après effondrement du fascia commun brachial antérieur, on repère le nerf cutané médial du bras (mis sur lac) puis on contrôle de la partie terminale du pédicule axillaire mis sur lac. On repère le nerf musculo-cutané à l’origine de son trajet brachial entre biceps et partie terminale du muscle coraco-brachial, sa 1ère branche collatérale est destinée au muscle biceps brachial qui sera identifiée. La poursuite de la dissection du nerf musculo-cutané met à jour à la partie moyenne du segment brachial, l’émergence de plusieurs branches dont la naissance de sa branche sensitive terminale (N. cutané latérale ante-brachial). Dissection du nerf médian situé en avant et médialement, comme “couché” sur le pédicule brachial, et ce en regard de l’origine de la branche motrice destiné au muscle brachialis sur une longueur de 2 cm. Même procédure pour le nerf ulnaire, situé à ce niveau encore dans le compartiment brachial antérieur en regard et en amont de l’émergence du nerf du biceps. Épineurotomie longitudinale du nerf ulnaire sur 2 cm (de 1 à 3 cm.), et choix du fascicule destiné au muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) voir au fléchisseur profond des 4e et 5e doigts, après vérification à l’aide d’une électrostimulation. La procédure est identique pour le nerf médian en regard de la branche motrice du nerf du muscle brachialis avec un choix de fascicule donneurs destiné au fléchisseur radial du carpe (FCR) ; long palmaire (PL). Pour des raisons anatomiques le choix des fascicules donneurs peut s’inverser selon le schéma suivant : nerf médian sur nerf du biceps et nerf ulnaire sur nerf du brachialis comme l’on suggéré S. Mackinnon et al. Après neurotomies transversale des nerfs receveurs et des fascicules donneurs, on pratique une anastomose termino-terminale selon les règles de microchirurgie, Éthilon® 9/0 et colle biologique. |
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