非典型溶血尿毒综合征（atypical hemolytic uremicsyndrome，aHUS）是一组预后不佳的罕见临床综合征，在上一期aHUS大咖会中主要介绍了其发病机制， 本期我们有幸邀请到了北京大学第一医院儿科丁洁教授继续就aHUS的诊断要点进行分享！

丁洁教授

全国政协委员，北京大学第一医院原副院长，儿科教授、博导

英国曼彻斯特大学客座教授

国内外学术团体先后任国际儿科学会常委，国际儿科肾脏病学会理事，亚洲小儿肾脏病学会理事

国务院学位委员会委员，教育部科技委生物与医学学部学部委员；中华医学会儿科学分会肾脏学组组长名誉组长

北京医学会罕见病分会主任委员

中国女医师协会副会长及儿科专业委员会主任委员

中国健康促进基金会罕见病防治发展专项基金管理委员会副主任委员

中国研究型医院学会儿科学分会副主任委员及中国研究型医院协会罕见病分会副主任委员等职务

血栓性微血管病（TMA）是一组以微血管血栓形成为特征的疾病，其病因复杂多样，包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP），产志贺毒素大肠埃希菌溶血尿毒综合征（STEC-HUS），aHUS,及继发性TMA。其中，aHUS作为TMA的罕见原因，其诊断的主要难点是需要与其他类型的TMA相鉴别，进行排他性诊断。

aHUS的临床及实验室检查特点

aHUS作为TMA中的一种，临床表现为微血管病性溶血、血小板减少及急性肾损伤三联征，其他脏器损害相对较少。多数患者发病时无腹泻，也无大肠埃希菌感染的证据，部分患者可由上呼吸道感染、发热、妊娠或药物诱发。20％～30％的患者存在 aHUS 家族史。

由于微血栓形成导致非免疫性红细胞破坏，外周血涂片可见红细胞碎片，血红蛋白水平常急剧下降， 网织红细胞可代偿性升高，同时，Coombs 试验阴性；血小板计数下降，但程度较TTP轻，通常不低于 10× 10 9 /L，皮肤紫癜及活动性出血少见；急性肾损伤的严重程度因人而异， 部分患者需要透析支持，常伴血压升高。aHUS有补体系统的异常，血清补体C3水平降低，但缺乏特异性与敏感性，C3水平正常不能排除aHUS诊断，检测补体蛋白相关基因突变及补体因子抗体有助于进一步明确诊断。

aHUS的诊断标准

微血管病性溶血、血小板减少和急性肾损伤三联症，并除外STEC感染、TTP,以及继发性TMA,即可考虑诊断为aHUS。

临床上有时很难确定偶然触发事件诱发的aHUS，但当患者存在暴发性发病，疾病复发或家族性发病时应引起重视。

诊断流程图

aHUS的鉴别诊断

aHUS病情凶险，快速诊断对于紧急治疗决策至关重要。虽然不同的TMA疾病表现有一定的差异，但往往相互重叠，鉴别诊断十分复杂。

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与HUS相鉴别

HUS常由产志贺毒素大肠埃希菌感染所致，主要累及5岁以下的儿童，但罕见于6个月以内，半数发生于夏季（6～9 月）。约 90％的患者临床上以腹痛和腹泻开始，4-10 天后发展为急性肾功能衰竭。患者肾脏损害严重但神经症状较少见。临床过程往往呈自限性，预后相对较好。血浆ADAMTS13活性正常。粪便培养与抗原检测可确定大肠埃希菌0157：H7感染。

2

与TTP相鉴别

TTP由先天性或获得性血管性血友病因子裂解酶 （ADAMTS13）严重缺乏所致，可见于任何年龄的患者，但成人多见。发热是常见表现，多数患者有神经症状且往往在起病阶段即已发生，严重者出现意识障碍、谵妄，甚至昏迷，肾脏受累相对较轻，严重肾衰需透析者较少见。血浆ADAMTS13缺乏（≤5%）是TTP的重要诊断依据，在自身免疫性TTP患者可检测到抗ADAMTS13自身抗体。

此外，灾难性抗磷脂综合征、弥散性血管内凝血（DIC）与妊娠期高血压疾病并发的HELLP综合征（以溶血、肝酶升高和血小板减少为特征）等与TMA的病理与临床特征相似。某些病理情况如感染、骨髓移植、系统性血管炎与药物也可导致继发性TMA，应注意仔细鉴别。

总结

aHUS是一种严重的疾病，不及时予以恰当治疗很易导致患者死亡。虽然aHUS与其他类型TMA的病因不同，但基本病理变化都是血栓性微血管病，且TMA都可能有不同程度的补体激活与血管损伤。目前对aHUS还主要依靠临床判断。临床医师要根据病史、临床表现、各种实验室检查结果与治疗反应综合分析，正确做出鉴别诊断并给予恰当的治疗。

抗C5补体抑制剂被认为是aHUS治疗的革命性进展，但国内目前还未有此类药物。目前新一代C5补体抑制剂Crovalimab正在国内的成人及青少年患者中开展临床试验，儿童患者临床试验也即将启动。希望新一代C5抑制剂能够早日证实其疗效和安全性，惠及更多aHUS患者。

参考文献：

1.罕见病诊疗指南2019版

2.Noris, Marina, and GiuseppeRemuzzi. “Hemolytic uremic syndrome.” Journal of the American Society ofNephrology : JASN vol. 16,4 (2005): 1035-50.

3.Fremeaux-Bacchi, Véronique etal. “Genetics and outcome of atypical hemolytic uremic syndrome: a nationwideFrench series comparing children and adults.” Clinical journal of the AmericanSociety of Nephrology : CJASN vol. 8,4 (2013): 554-62.

4.Yan K, Desai K, Gullapalli L,Druyts E, Balijepalli C. Epidemiology of Atypical Hemolytic Uremic Syndrome: ASystematic Literature Review. Clin Epidemiol. 2020;12:295-305. Published 2020Mar 12.

5.Kavanagh, David, and Timothy HJ Goodship. “Atypical hemolytic uremic syndrome.” Current opinion in hematologyvol. 17,5 (2010): 432-8.

6.Shenkman, Boris, and YuliaEinav. “Thrombotic thrombocytopenic purpura and other thromboticmicroangiopathic hemolytic anemias: diagnosis and classification.” Autoimmunityreviews vol. 13,4-5 (2014): 584-6.

7.Meri, Seppo. “Complementactivation in diseases presenting with thrombotic microangiopathy.” Europeanjournal of internal medicine vol. 24,6 (2013): 496-502.