摘要

随着极低出生体重儿及高危新生儿数量的增加，血管通路的需求也不断增加。为新生儿提供安全适宜的血管通路有利于液体、电解质和营养的最优化管理，已成为新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）照护者重点关注的内容之一。1973年，Shaw描述了将硅胶导管置入新生儿中心静脉的新方法[1]。经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）自20世纪90年代引入中国，帮助许多新生儿构建了"生命线"[2]。护士是PICC置入、维护、管理的核心人群，建立训练有素的PICC护理团队与患儿结局相关。新生儿PICC护士的临床实践应来自与新生儿人群相匹配的PICC临床实践指南。美国新生儿护士协会发布了《新生儿PICC指南》，并于2015年修订为《新生儿PICC临床实践指南（第三版）》。该指南内容涵盖了新生儿PICC临床实践所需要掌握的所有重要内容，包括置管部位选择、导管尖端定位、异位导管的复位、敷贴更换、皮肤消毒、辅助技术设备的应用、导管相关性血流感染的预防及培训教育等8个方面。为了促使国内新生儿护士更好地理解和应用该指南，保障新生儿临床PICC的使用安全，现将该指南内容进行解读。本指南解读依据Ebell等[3]的证据推荐强度分级：A级为有利于患儿的高质量的、一致性高的证据，B级为对于患儿的益处有限的、一致性不够的证据，C级为基于共识、常规、意见建议类的证据。研究质量的分级：Ⅰ类证据是以患儿结局为导向的高质量研究，Ⅱ类证据是以患儿结局为导向的质量有限的研究，Ⅲ类证据是共识指南、来自专家的推断、常规、意见、病例系列报告等。

一、新生儿PICC置管静脉选择

1．建议：

新生儿PICC置管首选右大隐静脉，新生儿腹裂除外（Ⅱ类证据，B级推荐）。

2．理由：

下肢血管异位率低，右大隐静脉并发症发生率低。（1）下肢PICC置管异位率低。上肢PICC的导管尖端异位率是下肢PICC的5倍，异位的导管静脉外渗发生率是下肢的4倍，因导管尖端不在理想位置而导致的非计划性拔管率高于下肢PICC[4]。下腔静脉始于左右髂总静脉合并处至横膈上（不进入右心房），导管尖端靠近右心房处而不进入右心房的位置最为理想，相较于上肢的上腔静脉范围下腔静脉范围更长，下肢PICC置管异位发生率更低。（2）右大隐静脉置管并发症发生率低。从大隐静脉处置管避免了腹股沟穿刺的风险，规避了动脉创伤、出血、感染等并发症的发生[5]。股静脉汇入髂外静脉，髂内外静脉汇入髂总静脉，左侧髂总静脉较长且较斜，右髂总静脉短，几乎垂直，故从右侧大隐静脉穿刺留置PICC送管更容易。髂总静脉向上连接腰椎升静脉，左侧腰椎升静脉与髂总静脉连接角度较右侧小，导管更易进入腰椎升静脉，液体穿过硬脑膜进入蛛网膜下腔易导致新生儿死亡[6]。研究者对27例PICC尖端误入腰椎升静脉进行汇总分析，发现仅2例为右下肢置管，其余25例均为左下肢置管[7]。（3）新生儿腹裂下肢置管并发症风险增加。研究报道，新生儿腹裂患儿silo袋分期修补治疗期间以及腹部闭合术后5 d内，经下肢大隐静脉置入PICC的静脉渗出、静脉炎发生率是上肢的5倍，PICC留置时间更短[8]。相关因素包括PICC导管进入腹腔静脉引起血管内皮损伤、silo袋分期修补治疗及腹部关闭术后腹部压力增加导致静脉回流增加、PICC异位至其他小静脉[9]增加静脉炎和渗出的风险[10]。

二、新生儿PICC导管尖端定位

1．建议：

PICC导管尖端定位于上腔静脉/下腔静脉中心位置（Ⅰ类证据，A级推荐）。

2．理由：

导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉可降低并发症的风险。（1）PICC导管尖端定位。美国血管通路协会（National Association of Vascular Access Networks，NAVAN）建议上肢PICCs尖端位于上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉和右心房的交界处，不进入右心房；儿科和新生儿下肢PICCs尖端位于高于膈肌水平的下腔静脉中，不进入右心房；导管在静脉腔内与血管壁平行，可自由浮动，导管尖端不接触血管内壁[11]。（2）导管尖端非中心位与并发症的相关性。非中心位的导管尖端因静脉弯曲、静脉瓣膜、静脉直径细等因素导致血栓、血栓性静脉炎、静脉外渗、堵管、肺栓塞的发生。研究发现，极低出生体重儿的锁骨静脉直径为2.5~2.6 mm，头臂静脉为3.3~4.0 mm，导管尖端位于锁骨静脉较头臂静脉的外渗概率高[12]，血管外径与并发症的发生率成反比关系[13]。多项研究表明，导管尖端位置与导管相关性血流感染的发生无明显相关性[12,14,15]。

三、新生儿PICC定位与体位关系

1．建议：

每次影像学定位均应保持置管肢体位置一致，以获得准确的、具有可比性的尖端定位（Ⅰ类证据，A级推荐）。

2．理由：

患儿体位的改变影响导管尖端的位置与深度。（1）新生儿体位与PICC尖端位置关系。PICC尖端异位于右心房会导致心包积液或填塞，下肢尖端异位可导致腹膜腔、腹膜后间隙或腹壁静脉外渗[4,16]。新生儿体位运动已被证明能显著改变导管尖端的位置，导管尖端随着上下肢的内收外展发生移位，移位范围为1~4个肋间隙[17]。不同置管部位的导管尖端位置与新生儿体位的关系，见表1。建议拍摄X线片时将新生儿PICC体位摆放至导管尖端向心脏移动最深的位置，预防导管尖端过深的风险[18]。（2）PICC每次定位片拍摄时保持患儿体位一致。PICC首次使用前拍摄X线定位片确认导管尖端位置。导管留置期间的X线摄片体位应与首次定位片一致，有助于正确判断导管是否异位。建议将新生儿肢体摆放于导管尖端位置最深处或新生儿大部分时间所处的体位，建议上肢姿势为仰卧上肢外展45°，下肢姿势为仰卧膝关节屈曲[19]。新生儿拍片时处于中线位，拍摄区域去除不必要的导线，便于导管尖端清晰辨识。拍摄时应包括头部、胸腹部、上肢、下肢，以便观察导管整体走向。

四、导管异位复位

1．建议：

使用无创复位法纠正导管尖端位置（Ⅲ类证据，B级推荐）。

2．理由：

无创复位法可调整导管尖端定位，避免因拔管和敷料更换对患儿造成的损伤。无创复位法包括手法复位和体位调整。研究表明，新生儿肢体的运动可改变静脉和机体软组织的长度，PICC尖端位置发生移动，手法复位在基于体内外导管长度不变的基础上通过导管周围软组织的拉伸与收缩，将异位的导管尖端调整至理想位置[20]。（1）手法复位的方法：①贵要静脉置管尖端移位至颈内静脉，将肩部外展与手臂伸展，导管尖端被退至最浅处，通过内收手臂和弯曲上肢使导管被重新推入；②头静脉置管尖端移位至腋静脉，将手臂内收并伸展上肢，导管尖端被退至最浅处，外展手臂并弯曲上肢将导管尖端向中心位置推进[21]。（2）体位调整的方法：①导管尖端异位至颈内静脉，新生儿取坐位（约1 min），头部中位线；②导管尖端异位至对侧头臂静脉，将新生儿置于PICC同侧卧位，床头抬高20~30°；③导管异位至腋静脉处打圈后返回腋静脉，新生儿置于PICC对侧卧位，床头抬高，PICC侧上肢外展。此外，手法复位和体位调整时同步使用0.9%氯化钠溶液1 ml脉冲式冲管，导管远端在肢体运动、导管尖端的重力作用结合患儿的血流动力学变化，使得导管尖端返回上腔静脉[21]。建议：导管经无创复位或长度调整后均需影像学随访（Ⅰ类证据，A级推荐）。理由：调整后的导管尖端的位置确认，减少并发症的发生。导管外管长度调整后、无创复位后均应再次拍片确认尖端位置，并与前期X线片比较尖端位置的变化。导管尖端不处于腔静脉时需重新评估导管的安全性。导管过深时调整导管深度，导管过浅时调整输注液体的渗透压与糖浓度，减少血栓和液体渗出风险[22]。

五、敷贴更换

1．建议：

根据患儿需求或敷贴的情况更换敷料（Ⅲ类证据，A级推荐）。

2．理由：

更换敷料应考虑可能对脆弱的皮肤造成的损伤。（1）新生儿频繁更换敷料的风险。早产儿角质层薄，反复移除透明敷料容易导致皮肤角质层的剥离、皮肤屏障功能破坏、屏障功能的成熟延迟，感染增加；更换敷料时消毒剂频繁刺激皮肤，外源性物质渗透产生皮肤毒性反应[23]；频繁更换敷料，导管因被牵拉，存在导管滑出或脱出风险[24]。（2）新生儿更换敷料指征。PICC敷料的完整性与密闭性不佳导致体外导管滑动，建议使用透明、半透明性敷料，有效固定导管，同时减少更换频率[25]。交接班时对PICC敷料进行评估，包括视诊、触诊，并做书面记录。敷料出现受潮、污染、卷边、浮起、穿刺点渗血等及时更换。

六、皮肤消毒

1．建议：

皮肤消毒的碘溶液，待干后应及时去除（Ⅰ类证据，A级推荐）。

2．理由：

降低碘对新生儿的组织损伤，减少碘经皮肤的吸收，规避甲状腺抑制的风险。（1）早产儿碘吸收。人体的Wolff-Chaikoff机制用以调节甲状腺激素的合成和释放，当甲状腺内碘浓度达临界水平时，甲状腺对碘的摄取和酪氨酸的碘化过程停止，从而防止甲状腺激素的过量产生[26]。Wolff-Chaikoff机制直至妊娠36~40周成熟[27]。证据表明，早产儿的甲状腺不成熟，皮肤渗透性大，肾脏清除率低，较足月儿更容易受到碘暴露的影响。早产儿碘暴露的主要环节是使用含碘的皮肤消毒剂，危害包括甲状腺肿胀、暂时性甲状腺功能减退、神经发育损害[28]。英国国家儿童处方集规定了