关于下发《2022年宣城市职工大额补充医疗保险政策方案（讨论稿）》的通知

各县市区医保局：    

    根据《关于召开全市医保经办工作会议暨职工大额补充医疗保险市级统筹座谈会的通知》要求，现将《2022年宣城市职工大额补充医疗保险政策方案（讨论稿）》里面的三个政策发给大家，请大家提前熟悉，意见建议请在座谈会上提出。具体的三个政策如下：

    一、职工大额补充医疗保险政策

    每人每年缴纳120元，对统筹基金11万封顶线以上至大病保险年度赔付金额17万元之间的符合医保规定的医疗费用按95%的比例赔付；癌症、肾透析、器官移植三种疾病，确因治疗需要使用医保范围外的药品和项目（含除器官源外的目录外费用），赔付率不低于80%。赔付限额超过17万元以上（不封顶）的医疗费用赔付比例为80%（或以中标商业保险公司报价为准）。

二、建立选缴保费政策

1.每人每年缴纳120元，对统筹基金11万封顶线以上至大病保险年度赔付金额17万元之间的符合医保规定的医疗费用按95%的比例赔付；癌症、肾透析、器官移植三种疾病，确因治疗需要使用医保范围外的药品和项目（含除器官源外的目录外费用），赔付率不低于80%。赔付限额超过17万元以上（不封顶）的医疗费用赔付比例为80%（或以中标商业保险公司报价为准）。

2.每人每年缴纳200元，对统筹基金11万封顶线以上至大病保险年度赔付金额17万元之间的符合医保规定的医疗费用按95%的比例赔付；癌症、肾透析、器官移植三种疾病，确因治疗需要使用医保范围外的药品和项目（含除器官源外的目录外费用），赔付率不低于85%。赔付限额超过17万元以上（不封顶）的医疗费用赔付比例为85%（或以中标商业保险公司报价为准）。

3.每人每年缴纳400元，对统筹基金11万封顶线以上至大病保险年度赔付金额17万元之间的符合医保规定的医疗费用按95%的比例赔付；医保目录外的药品和医疗服务项目赔付率60%，癌症、肾透析、器官移植三种疾病，确因治疗需要使用医保范围外的药品和项目（含除器官源外的目录外费用），赔付率不低于85%。赔付限额超过17万元以上（不封顶）的医疗费用赔付比例为85%（或以中标商业保险公司报价为准）。

另，选缴200元标准保费满三年的，第四年及以后缴200元可享400元标准。如选缴三年400元后，第四年及以后对统筹基金11万封顶线以上至大病保险年度赔付金额17万元之间的符合医保规定的医疗费用按95%的比例赔付；医保目录外的药品和医疗服务项目赔付率70%，癌症、肾透析、器官移植三种疾病，确因治疗需要使用医保范围外的药品和项目（含除器官源外的目录外费用），赔付率不低于90%。赔付限额超过17万元以上（不封顶）的医疗费用赔付比例为90%（或以中标商业保险公司报价为准）。

三、建立职工大病保险政策

    每人每年缴纳120元，大病保险分为职工医疗救助和大额医疗补助两部分，职工医疗救助主要解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分医疗费用;大额医疗补助对参保人员患病经基本医疗保险、职工医疗救助按规定支付后，个人负担仍然过重的合规医疗费用给予适当补助。

    （一）职工医疗救助。一个保险年度内参保人员在发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额11万以上，并符合基本医疗保险“三个目录”规定的医疗费用，采取“分段计算、累加支付”的办法，0至9万元(含9万元)部分，支付比例为70%，9万元以上部分，支付比例为80%（或以中标商业保险公司报价为准）。职工医疗救助年度最高支付限额为19万元。

（二）大额医疗补助。参保人员患门诊慢特病和住院医疗发生的大额医疗费用，经基本医疗保险、职工医疗救助按规定支付后，一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大额医疗补助起付标准的部分，给予分段计算，累加支付。大额医疗补助起付标准依据省人力资源社会保障厅、财政厅《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》(皖人社发〔2016〕1号)和上年度安徽省全口径城镇单位就业人员平均工资的一半确定。2022年度职工大额医疗补助起付标准暂定为3.5万元。

1.符合基本医疗保险“三个目录”规定的医疗费用，大额医疗补助按60%-80%的比例支付(具体分段支付比例见下表)。

0-5

60%

5-10

65%

10-20

75%

20万以上

80%

2.超过大额医疗补助起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，大额医疗补助按50%的比例支付。

    3.一个保险年度内办理2次及2次以上高额医疗补助支付的，其起付标准只计算一次。

    4.职工大病保险执行《宣城市城乡居民基本医疗保险和大病保险市级统筹实施细则（试行）》（宣医保秘〔2020〕62号）负面清单，医疗服务项目收费超出我省基本医保最高支付标准部分的费用，大额医疗补助按50%的比例支付。

宣城市医疗保障局

2021年7月30日