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经典研究这样说

作为一名普儿科医生，难免不了和儿童上下呼吸道感染打交道，经常会有孩子的家长拿着还得胸片问医生：医生，我孩子是得肺炎了吗？那所有儿童肺炎必须拍胸片才能确诊吗？实际应对起来，临床医生感到非常棘手！

对此，小编特意邀请了来自上海交通大学医学院高峥博士做了本期视频课程《儿童肺炎必须要拍胸片吗？》，我们一起来看看吧！

病例：“发热、咳嗽4天”

4岁男孩东东，因“发热、咳嗽4天”在儿科门诊就诊。病程中咳嗽症状逐日加重，体温迁延反复39度以上，精神状态和胃口均有显著下降，但没有脱水的表现。门诊儿科医生经过全面的临床评估，发现体温38.5度、呼吸频次45次/分钟、血氧饱和度98%，右胸前部听诊可闻及呼吸音减低，无三凹征或鼻翼煽动。根据临床信息，初步怀疑社区获得性肺炎。

下一步若要进一步明确肺炎的诊断，需要拍个胸片吗？

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高峥博士指出，20年前发表于柳叶刀杂志上的研究所得出的结论和我们目前的想法正好是相反的，该研究来自于南非，收集了500多病例，并发表于1998年，研究发现2月龄到五周岁的孩子如果在儿科医师的临床诊断为肺炎，但是不必住院治疗时，拍不拍胸片对预后的结局不产生影响。这项结论到今日都没有被推翻，反而被一次次的20年后的研究证明是正确的，因此让我们一起来品读这篇经典的文献。

柳叶刀：

不拍胸片对预后的结局无影响

这篇文献的名字叫“Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children”，中文翻译为“小儿动态急性下呼吸道感染胸部X线检查后临床结果的随机对照试验”[1]。

关于肺炎的临床定义：

➤咳嗽

➤呼吸急促

≥50 breaths/minute in 2-11 month old

≥40 breaths/minute in children12 months orolder

➤未出现哮吼、三凹征、紫绀或神志改变

病例研究

本项研究共收集了522例患者，随机分配为两组，病例组和对照组。如图1。我们可以看到图中的实线是病例组（拍了胸片的），虚线是对照组（门诊故意没有拍胸片的这个样本），横坐标是症状持续天数，我们可以看出，随着时间的推移，肺炎的全部症状的好转。

大家可以看到50%的样本好转的时候，它所对应的那个横坐标大概是7天左右，也就是说拍还是不拍胸片，患者的肺炎都可以好转。

通过校正首次就诊的这个症状天数、甚至医生高低年资的接诊经验之后，这个规律依然没有变，它就是平均7天痊愈。在病程的第10天，第15天，第20天的时候，我们发现还是有一小部分孩子的症状并未缓解，这需要再继续就诊，拍胸片做进一步的鉴别诊断，甚至要重新回顾患儿的病史。

图1 病例组和对照组病程与时间的关系（来源于文献）

过程变量

我们发现病例组（拍摄胸片组的孩子）60.8%使用的抗生素，高于对照组的52%，我们可以看到病例组的孩子有更高的抗生素使用率，但是却没有改变疾病的预后结局，临床医师基于疾病的发现、临床的评估来决定是否应用抗生素，拍不拍胸片并没有影响疾病的结局。

可能临床医生看到拍胸片的患儿的肺部情况，更容易明确抗生素的使用类型，可能会让抗生素的使用率轻微的上升，但是不管拍不拍胸片，患者的自然病程是一样的。

图2 病例组和对照组应用抗生素的疗效（来源于文献）

不足之处

本项研究的美中不足之处为失访率较高，高达22%，有部分患儿家长没有接医院的随访电话，但是文章的作者做出了乐观的假定，认为22%的患儿的预后都比较顺利，因为就算预后不顺利会主动来医院，这样似乎还是很有道理。

结局变量的选取

症状好转天数和再次住院率，但是却忽略了医生在诊断疾病时是否误诊和漏诊，用药对不对症。但暂且不在意这些，只看最终疾病的最终结局，这是站在全局的角度来看待问题，值得我们去学习。

如何避免追踪治疗结局时的信息偏差？

在临床收集回访数据时，会用到各种偏倚。唯一改善偏倚的方法就是盲法，但是拍不拍胸片却没有办法做到双盲。但是这项研究在给患儿家长打电话没有提到在做实验，而是时刻提到患儿的病情，家长会很仔细的告诉医生孩子的病情。既给患者和家属送来了温暖，也收集好了临床数据。其实负责打电话和整理数据的人员也不知道患者拍没拍胸片，因此做到了单盲，很经典的研究。

其他研究结论也相似为指南提供了高等级证据支持

2013年发表于考克兰的一项研究证明了拍不拍胸片对疾病的结局没有影响[2]。

那东东需要拍胸片吗？

首先先了解一下拍胸片可以发现哪些并发症或特殊情况？

胸膜腔积液

脓胸

气胸

气道异物

图3 左图为脓胸，中图为气道异物，右图为气胸（来源于文献）

回到临床病例的门诊处置

4岁男孩东东，因“发热、咳嗽4天”在儿科门诊就诊。门诊儿科医生经过全面的临床评估，发现体温38.5度、呼吸频次45次/分钟、血氧饱和度98%，右胸前部听诊可闻及呼吸音减低无三凹征或鼻翼煽动。根据临床信息，初步怀疑社区获得性肺炎。

Q：若要进一步明确肺炎的诊断，需要拍个胸片吗？

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参考文献：

[1]George H S， Gregory D H， Merrick Z.Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children.Lancet.1998，351：404-08.

[2]Cochrane database syst rev2013;12：CD009199 Clin Infect Dis.2011;53(7)：617-630

责任编辑：向宇

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