变应性鼻炎是一种常见的鼻黏膜非感染性炎症。全球范围内变应性鼻炎的平均患病率高达20%左右，中国患病率为4%~38%[1]。变应性鼻炎是变应原诱发的由特异性免疫球蛋白E(immunoglobulin E, IgE)主导的、多种炎性细胞参与的鼻黏膜慢性炎性疾病。引起变应性鼻炎的变应原包括尘螨、真菌等常年性变应原，以及花粉等季节性变应原[2]。变应性鼻炎的治疗包括环境控制、药物治疗和免疫治疗等手段，其中药物治疗能够快速、有效、安全地控制变应性鼻炎患者的鼻痒、喷嚏、流涕等鼻部症状，是目前治疗变应性鼻炎的最主要手段。指南推荐临床上治疗变应性鼻炎的一线药物包括：鼻用糖皮质激素、口服二代抗组胺药、鼻用抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等[2]。鼻用糖皮质激素在变应性鼻炎的治疗中具有重要地位，是目前治疗变应性鼻炎的一线用药，但目前临床使用过程中还存在一些不明点和不规范之处，有鉴于此，中国鼻病研究协作组召集国内青年鼻科专家总结撰写了鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎专家共识。本共识旨在进一步明确鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎的临床地位和注意事项，以指导医师进行合理用药，提高变应性鼻炎的治疗疗效和患者的就医满意度。

人的鼻腔双侧黏膜的总面积约为150 cm2，由上皮层、基底膜及固有层组成。根据其组织结构和生理功能不同，鼻黏膜可分为嗅区和呼吸区两部分。其中呼吸区黏膜占鼻腔的大部分，前1/3部分为假复层柱状上皮；后2/3部分为假复层纤毛柱状上皮。黏膜下层有黏液腺和浆液腺，其分泌物使黏膜表面覆有一层黏液毯。鼻黏膜的大部分上皮细胞表面具有纤毛结构，与黏液毯相互配合，可将分泌物中的异物排向鼻咽部，以清除外来的致病微生物及其他颗粒性物质[3]。鼻黏膜组织中含有大量的分泌腺和杯状细胞，其分泌的浆液性或黏液性分泌物除含有糖蛋白以外，还有各种免疫球蛋白(IgA最多)、白蛋白、乳铁酸和溶菌酶等物质，对维持正常的鼻腔功能起着重要的作用。鼻黏膜分泌功能主要由植物神经系统调节。副交感神经兴奋，可增强腺体的分泌功能。一些炎性介质(如组胺、激肽或缓激肽、P物质)和一些刺激性物质(如辣椒)等，均可直接作用于分泌细胞或黏膜下血管，而造成腺体分泌增加或血管漏出增加等。

鼻黏膜含有多种生物受体，主要包括糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor, GR)、组胺受体、肾上腺素能受体、胆碱能受体等。GR主要集中分布于鼻黏膜上皮细胞、黏膜下腺体及炎性细胞中[4]，分别表达于细胞膜、细胞浆内和细胞核内。鼻用糖皮质激素是治疗鼻部炎性疾病的最常见和有效的药物，脂溶性的糖皮质激素分子穿过靶细胞膜进入细胞浆，与GR结合而发挥生物学效应。人类已确定的2种GR亚型是GRα和GRβ，这2种亚型起源于同一种基因，通过选择性剪切GR的初始转录产物而得到。脂溶性的糖皮质激素通过与GRα结合而启动增强抗炎或抑制促炎基因的转录过程。GRβ亚型并不与脂溶性的糖皮质激素直接结合，但有研究表明其可干扰GRα功能[5]。在变应性鼻炎患者，长期接触变应原可能会诱导产生对脂溶性的糖皮质激素的不敏感或抵抗。Fakhri等[6]发现豚草可诱发变应性鼻炎患者下鼻甲组织中GRβ表达增加。Barnes等[7]报道，变应性鼻炎患者激素不敏感组鼻黏膜中GRβ mRNA表达水平显著高于激素敏感组和对照组。以上研究结果表明，变应性鼻炎中GRβ的过度表达可能在脂溶性的糖皮质激素治疗不敏感中发挥重要作用。

鼻用糖皮质激素喷射在鼻腔后，约有70%被自然咽下或吐出，30%可以停留在鼻腔局部形成高浓度发挥抗炎作用。总体来说，脂溶性的糖皮质激素的作用原理可分为以下3个方面：①基因组效应：脂溶性的糖皮质激素的经典作用途径是“基因组机制”，脂溶性的糖皮质激素-GR复合物转移到细胞核内，以同型二聚体的形式与脂溶性的糖皮质激素应答元件(glucocorticoid response element, GRE)结合，通过直接或间接调节基因转录和翻译发挥作用，编码许多特定的炎性介质基因，包括炎症反应相关的细胞因子、趋化因子、酶类以及黏附因子等[8]。一般在7~8 h后发挥作用，最大作用时间可长达2周[8]。该效应主要依靠细胞浆和细胞核内的GR发挥其调节基因活性作用[9]；②非基因组效应：脂溶性的糖皮质激素-GR复合物不直接与GRE结合，而是通过作用于转录因子来抑制炎症基因的表达以及进行转录后调控，大致通过3种途径激活多种细胞信号转导通路，快速发挥“非基因组效应”，可能有多种受体、激酶、信号分子的参与：首先通过与特异性的脂溶性的糖皮质激素膜受体的作用，激活细胞内的第二信使系统，与离心通道蛋白(G偶联蛋白)相互作用，调控细胞内蛋白磷酸化水平，引起细胞对外界刺激的快速反应[10]；其次通过与细胞膜的物理化学作用，分为非特异性和特异性的非基因组效应；最后通过与细胞浆中经典GR的特异性作用，快速发生免疫抑制作用。以上3种途径之间不是相互孤立的，而是在某些水平上存在一定的交互调节。该效应要求脂溶性的糖皮质激素大剂量使用，在极短的时间内发生(数分钟甚至数秒钟)，并且由于其发挥不需要通过基因的转录和蛋白质的合成，转录抑制剂或蛋白质合成抑制剂均不能阻断脂溶性的糖皮质激素的这种快速效应[10]；③总效应：基因组效应和非基因组效应间存在许多不同点，但他们之间存在交互调节，所以两者并不总是可以被直接区分。

鼻用糖皮质激素的抗炎作用主要通过减轻嗜酸性粒细胞和肥大细胞对鼻黏膜上皮的浸润，影响花生四烯酸的代谢，显著减少炎性介质和细胞因子的生成和释放，抑制细胞因子的效应[11]；显著抑制嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和单核细胞向鼻黏膜局部募集；抑制鼻黏膜和息肉上皮细胞合成趋化因子[11-13]或黏附分子[14]，从而间接干预嗜酸性粒细胞功能；通过非基因组机制发挥免疫调节作用，快速抑制中性粒细胞脱颗粒[1]；降低血管内皮生长因子表达，减少鼻腔充血[15]；此外，还可降低鼻黏膜对抗原和组胺的高反应，减轻鼻黏膜的炎性水肿和血管扩张，发挥直接的抗炎作用。

① 肝脏首过代谢：不同鼻用糖皮质激素的肝脏首过代谢存在一定差异，理论上肝脏首过代谢越高的药物，其全身生物利用度应越低，药物发生全身性副作用的可能性也会越小。但事实上肝脏首过代谢并不是决定全身生物利用度的唯一因素，从鼻腔局部吸收的药物所占给药量的比例虽小(约30%)，但因没有首过代谢却成为体循环中鼻用糖皮质激素的主要来源，其对于全身生物利用度的重要性反倒超过了从胃肠道吸收的药物[16]；②脂溶性[17]：脂溶性是决定药物局部吸收程度的重要指标之一。通常脂溶性高的鼻用糖皮质激素，更易被鼻黏膜吸收，从而更长时间地在鼻腔局部滞留，并进入靶细胞与GR结合而发挥其药理作用。鼻用糖皮质激素的脂溶性由高到低依次为：糠酸莫米松>丙酸氟替卡松>布地奈德>曲安奈德。脂溶性过高或过低的药物均不易被吸收，亲脂性的不同是造成鼻用糖皮质激素药动学特性差异的主要原因。高亲脂性鼻用糖皮质激素如丙酸氟替卡松、糠酸莫米松具有受体亲和力大、鼻黏膜滞留时间长、首关代谢率高、生物利用度低、咽部药量较多、起效较慢、体内分布广泛、半衰期长、反复用药后全身效应较强等特点；③生物利用度：生物利用度是决定鼻用糖皮质激素安全性的关键指标，它取决于经过肝脏首过代谢后，仍要具备药理活性的残余药物和经鼻腔黏膜吸收进入血液循环避开肝脏代谢的药物。鼻内给药后，进入体循环的鼻用糖皮质激素来自两部分：一部分约30%是在鼻部通过毛细血管直接吸收的鼻用糖皮质激素发挥药理学作用，并经鼻腔静脉系统吸收进入血液循环；另一部分约70%是被鼻纤毛清除、吞咽后经胃肠道吸收的鼻用糖皮质激素进入血液循环。前者所占给药量的比例虽小(约30%)，但因没有首过代谢，却是体循环中鼻用糖皮质激素的主要来源。二者吸收量上差别不大，这主要因为第二部分鼻用糖皮质激素的肝脏首过代谢更高(99%)，因此其较高的鼻纤毛清除率虽然增加了吞咽进入肠道的药量，却不会增加总吸收药量，反而还减少从鼻部毛细血管直接吸收入血液的药量，其生物利用度较低[16]。当前使用的第二代鼻用糖皮质激素具有良好的药动学特征，进一步减少系统生物利用度(