摘要：目的 分析总额预付制下，由于医院医疗费用需要经过医保部门评估，产生无法收回的结算差额而对医院造成的损失。方法 对样本医院实行门诊总额预付以来，门诊结算差额进行实证分析。结果 随着医院工作量以及人均费用递增等情况，样本医院门诊结算差额也在相应增加，造成医院实际医疗损失。结论 医院应当在不影响医疗质量的前提下，从控制人均费用、医保自费率、药品收入占医疗收入比例等方面，进而控制医院门诊结算差额，避免医院医疗资金损失。 　　关键词：总额预付 结算差额 门诊结算差额 控制措施 　　一、总额预付及医保结算差额概述 　　目前我国基本医疗保险费用结算办法按支付方式主要分为三种，即按服务项目付费、按病种付费及总额预付方式。为强化对医疗行为的控制，有效地抑制医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大医疗服务项目，切实减轻病人负担，医保总额预付制成为社保基金的主要付款方式。 　　医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担，这个超支的部分就是结算差额。结算差额过大，意味着医院从事医疗活动发生的应收款项资金，将不能得到清偿，成为医院的损失。 　　由于门诊医疗性质不同于住院，门诊医疗具有实时性、周期短、人次多、人均费用较低的特点，对于控制医保结算差额具有不小的难度。医院应当合理有效的控制门诊结算差额，在保证医疗质量的前提下，切实保障医院的效益，避免因结算差额而给医院造成的经济上损失。 　　二、样本医院门诊医保结算差额现状 　　（一）样本医院门诊基本医疗费完成情况 　　由表一可以看出，2009年至2013年协议年度（协议年度自本年4月至下年3月，此后所述年度均为协议年度）样本医院门诊基本医疗费呈上升状态，由2009年的44789315.90元，增长到2013年的104849272.15元，增幅达到了134.09%。 　　诊疗人次由2009年的1493319人，增加到2013年的2312879人，增幅达到了54.88%。 　　人均基本医疗费用由2009年的29.99元/人，增长到2013年的45.33元/人，增幅达到了51.15%。 　　 　　（二）样本医院门诊结算差额发生情况 　　由表二可以看出，2009年至2013年协议年度样本医院门诊结算差额呈逐年增加的态势，由2009年的3090223.90元，增长到2013年的22356472.15元，增幅达到了623.46%。其中：2011年的门诊结算差额15355429.90元高于2012年门诊结算差额14665085.13元。 　　结算差额率由2009年的6.90%，增加到2013年的21.32%，增幅达到了208.99%。其中：2011年的门诊结算差额率19.20%高于2012年门诊结算差额率16.62%。门诊结算差额率=门诊结算差额/门诊医保病人基本医疗费。 　　通过数据对比可以看出，结算差额的增长速度，远远超过了门诊医保病人基本医疗费增长速度。究其原因，是由于门诊人次以及门诊医保病人人均医疗费用增长带来的倍增效应。 　　 　　（三）样本医院门诊结算差额支付情况 　　由表三可以看出，2009年至2013年协议年度样本医院门诊结算差额支付情况呈递增状态，由2009年的3090223.90元，增长到2013年的21797668.47元，增幅达到了605.38%。 　　门诊结算差额支付率由2009年的100%，降低到到2013年的97.50%。其中，2011年的门诊结算差额支付率最低，2011年门诊结算差额支付率为90.75%;2009年以及2010年门诊结算差额已经全部支付。 　　 　　（四）样本医院门诊结算差额未支付情况 　　由表四可以看出，2009年至2013年协议年度样本医院门诊结算差额尚未支付情况：2009年以及2010年门诊结算差额已经全部支付，尚未支付为零;2011年门诊结算差额尚未支付金额最高，结算差额尚未支付金额1419821.42元，2012年门诊结算差额尚未支付金额329696.39元，2013年门诊结算差额尚未支付金额558803.68元。 　　门诊结算差额未支付率分别为：2009年0%、2010年0%、2011年9.25%、2012年2.30%，2013年2.5%。 　　通过数据可以了看出，实行门诊总额预付制以来，样本医院尚有门诊结算差额2308321.49元未支付，占门诊结算差额比例3.75%。根据医保部门审核后，该未支付的门诊结算差额不会再支付，实际为医院的损失。 　　 　　 　　（五）样本医院门诊结算差额情况总结 　　样本医院自2009年11月实行门诊总额预付制以来，门诊量以及门诊人均费用都由一定的增加，门诊基本医疗保险申报数也在递增。由于2009以及2010协议年度门诊总额预付制刚刚启动，2009以及2010协议年度的门诊结算差额已经全额支付。2011年至2013年尚有2308321.49元的门诊结算差额未支付，形成医院医疗资金损失。并且社保中心对医院门诊结算差额考核时间较长，2014年年初才结算完2012协议年度门诊结算差额。如果不控制门诊结算差额，给医院将造成资金周转的压力。 　　三、探讨控制门诊结算差额的措施 　　（一） 控制医保病人人均医疗费用 　　每年社会保险基金管理中心（社保中心）与医院签订《社会保险医疗服务协议》，协议中规定了基本医疗保险协议的控制指标，在控制指标中约定了人次均统筹申请支付金额。 　　如果医院医保病人的人均医疗费用超过社保中心规定的控制指标，就会使医院门诊结算差额增加，医院部分医疗应收款项资金无法收回，将会对医院造成一定的损失。 　　通过表一可以看出，医保病人人均基本医疗费用由2009年的29.99元/人，增长到2013年的45.33元/人。 　　医院应当控制病人人均医药费，减少不必要的医疗服务项目，一方面可以防止医院“过度医疗”的情况，另一方面可以减少医院的门诊结算差额，降低医院因此而造成的损失，确保医院医疗资金有效利用。 　　（二）控制药品收入占医疗收入比例 　　由于门诊医疗性质的特殊性，来医院开药的患者居多，因此医院门诊收入中，药品收入的比重较高。尤其是门诊医保病人，门特慢性病人主要以开药为主，故造成门诊医保药品比例较高。 　　通过表五可以看出，门诊医保病人的药品收入占医疗收入比例都高于门诊非医保病人。 　　医院应当强化合理用药机制，控制“大处方”，降低药品收入占医疗收入比例。通过控制药品收入占医疗收入比例，减少医保拒付的情况，更重要能够控制门诊结算差额，能够降低给医院带来的医疗资金损失。 　　 　　（三）控制医保病人自费率 　　社会保险基金管理中心与医院签订的基本医疗保险协议中，规定了基本医疗保险协议的控制指标，在控制指标中约定了自费率。如果医院医保自费率超出社保中心规定的控制指标，社保中心考核门诊结算差额返款时，会影响医院门诊结算差额支付率。 　　医院应当在不影响医疗质量的基础上，控制医保病人的医保自费率，降低医院因为门诊结算差额过多而造成的损失。 　　（四）正确核算门诊结算差额 　　医院应当按照门诊结算差额的计算方式，计算门诊结算差额。医院在收到社保中心划拨的总额预付金后，将该数额与社保中心下载的支付表中的申报数的差数，就是门诊结算差额，并计入门诊结算差额账户核算。这样便于医院统计门诊结算差额，更好的为控制门诊结算差额提供依据。 　　参考文献： 　　[1]卫生部规划财务司.医院财务与会计实务[M].北京：企业管理出版社，2012 　　[2]郑大喜.新《医院会计制度》下医疗保险费用结算与管理[J]，现代医院管理，2013 　　[3]郭文博，张岚，李元峰.医保费用总额控制支付方式的实施效果分析[J].中国卫生经济，2012 　　[4]李林贵，朱莉莉，龚福玲.对银川市职工基本医疗保险总额预付的测算研究[J].中国卫生经济，2013 　　[5]项耀钧，乔丽名，陈长虹.某院实行医保总额预付制对医疗支出的影响[J].解放军医院管理，2012 　　[6]王建国，朱妍.医保总额预付制下医疗费用控制的对策与思考[J].现代医院管理，2013 转载注明来源:https://www.xzbu.com/3/view-7842164.htm