一、定义

　　结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。

　　二、诊断依据

　　1.流行病学史

　　结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。

　　2.临床表现

　　1）咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状:

　　2）发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。

　　3）结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。

　　4）结核菌素（P P D  C5TU）皮肤试验:当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。

　　5）患肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。

　　6）实验室及其他检查

　　①肺结核胸部x线表现可有如下特点:

　　（1）多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。

　　（2）病变可局限也可多肺段侵犯。

　　（3）X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。

　　（4）易合并空洞。

　　（5）可伴有支气管播散灶。

　　（6）可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。

　　（7）呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。

　　（8）病变吸收慢（一个月以内变化较小）。

　　②胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值;

　　（1）发现胸内隐匿部烤病变，包括气管、支气管内的病变。

　　（2）早期发现肺内粟粒阴影。

　　（3）诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。

　　（4）了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。

　　（5）少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。

　　（6）囊肿与实体肿块的鉴别。

　　③病原学检查

　　（1）标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏，是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高，当患者痰少时，可采用高渗盐水超声雾化导痰。

　　涂片检查采用萎一尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。

　　直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。

　　分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。

　　（2）结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3~6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区.有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法，也可采用比例法。

　　（3）痰、BALF、T-SPOT、胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）+探针检查.

　　（4）血清抗结核抗体检查:血清学诊断可成为结核病的决速辅助诊断手段，但由于特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。

　　三、鉴别诊断

　　肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检等。

　　1.肺癌  肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛痰中带血丝及进行性消瘦。在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。

　　2.肺炎  细菌性肺炎起病急聚、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，可资鉴别;关键是病原学检测有阳性证据。

　　3.肺脓肿  肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别一般不难。                 4.支气管扩张  有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发型肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。

　　5.慢性阻塞性肺病  症状酷似继发型肺结核。近年来老年人肺结核的发病率增高，需认真鉴别，及时x线检查和痰检有助确诊。

　　6.非结核分枝杆菌肺病

　　非结核分枝杆菌（NTM）指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，可引起各组织器官病变，其中N，rM月市病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。

　　7.其他疾病肺结核常有不同类型发热，需与伤寒，败血症，白血病等发热性疾病鉴别.

　　四、治疗

　　结核病的化学治疗

　　1.化学治疗的原则:早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。

　　2化学治疗的主要作用

　　（1）杀菌作用

　　（2）防止耐药菌产生

　　（3）灭菌

　　3.化学治疗的生物学机制

　　（1）药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用。

　　（2）抗结核药物对A菌群作用强弱依次为异烟腆>链霉素>利福平>乙胺丁醇;对B菌群依次为吡嗪酞胺>利福平>异烟脐;对C菌群依次为利福平>异烟肼。

　　（3）耐药性

　　（4）间歇化学治疗

　　（5）间歇化学治疗的主要理论基础是结核分枝杆菌的延缓生长期。

　　（6）顿服  抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况，每日一次顿服要比一日2次或3次分服所产生的高峰血浓度高3倍，临床已证实顿服优于分次。

　　4.统一标准化学治疗方案

　　①初治肺结核治疗方案

　　（1）每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，每日一次，4个月。简写为：2HRZ/4HR。

　　（2）间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3。

　　②复治肺结核治疗方案

　　（1）每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4～6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。简写为：2HRZSE/4～6HRE。

　　（2）间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。

　　5.耐药肺结核

　　绝大多数耐药病例由不规律，不合理用药和乖任何治疗管理措施所致，解决耐药病例的最佳办法就是采用全程督导化疗使新发现初治涂阳患者达到高治愈率，从源头上防止耐药病例产生耐药结核病特别是耐多药肺结核的治疗最好依据药敏试验结果，详细询问既往用药史，选择至少2-3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成治疗。一般在痰菌阴转后，继续治疗18~24个月左右。在选择药物时要注意交叉耐药性，如利福平和利福喷丁，奎诺酮类药物之间存在完全交叉耐药，只要有一种耐药，就不宜再选另一种。SM , AK,CPM为单向交叉耐药，对SM耐药这可选用AK,对AK耐药者可选用CPM，反之就不可选。可供耐药病例选择的药物有LVFX, PAS,AK,CPM等。

　　6.其它治疗

　　（1）对症治疗

　　肺结核的一般症状，在合理化疗下很快减轻或消失，无需特殊处理。咯血是肺结核的常见症状。咯血处置要注意镇静、止血，患者侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。一般少量咯血多以安慰患者，消除紧张，卧床休息为主，可用氨甲苯酸、氨甲环酸、酚瑛乙胺，卡络柳钠等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素6~12u加入50%葡萄糖溶液40ml中缓慢静脉注射一般为15~20分钟 ,然后将垂体后叶素12-20u加入5%葡萄糖液按0.1 u/ （ kg·h）速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好_山血效果，高血压、冠心病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促，面色苍白，口唇发给，烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背肺部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咯出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。

　　（2）免疫治疗  目前用于临床的增强剂包括微生物制剂、生物制剂和中药。微生物制剂有母牛分枝杆菌苗、草分枝杆菌苗、短小棒状杆菌、溶链菌剂，其中最常用的是母牛分枝杆菌苗。生物制剂有胸腺素、免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、干扰素诱生剂（聚肌胞、聚腺尿苷酸、泰洛龙、异丙肌昔）、白介素2、胎盘、脂多糖、植物多糖（云芝多糖、银耳多糖、猪荃多糖、香菇多糖）。其中临床最常用的是胸腺肽。中药中起到调节免疫作用的有黄蔑、黄精、灵芝、党参、人参、黄芪、黄连、白术、白花蛇舌草、猴菇菌、刺五加、淫羊蕾、川芍、生地、洋金花、肉桂、仙茅、冤丝子、锁阳、灰鳖甲、立参、天冬、北沙参等，目前临床上应用的骨疥敌注射液即是多味中药制成的免疫调节剂。

　　（3）糖皮质激素在结核病的应用

　　糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅  用于结核毒型症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定，一般用泼尼松口服每日20mg，顿服，1~2周，以后每周递减5mg，用药时间为4~8周。

　　（4）肺结核外科手术治疗

　　当前肺结核外利手术治疗主要的适应症是经合理化疗后治疗无效，多重耐药的厚壁空洞，大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜痰和大咯血，保守治疗无效者。

　　（5）肺结核与相关疾病

　　a.HIV/AIDS

　　特点:症状、体征多，如体重减轻，长期发热和持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛，肺部X线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块，下叶病变多见，胸膜和心包有渗出等，结合菌素常为阴性，应多次查痰。治疗过程中常出现药物不良反应，易产生获得性耐药。治疗仍以6个月短程化疗方案为主，可适当延长治疗时间，一般预后差。

　　b.肝炎

　　异烟脱、利福平和毗嗦酞胺均有潜在的肝毒性作用，用药前和用药过程中应定期监测肝功能。严重肝损害的发生率为1%，但约20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药，但应加强保肝，降酶治疗，常用降酶保肝药有水飞蓟素，复方甘草酸单胺，异甘草酸镁等。绝大多数的转氨酶可恢复正常，如有食欲不振、黄疸或肝大应立即停药，直至肝功恢复正常。如肝炎严重，肺结核又必须治疗，可考虑使用2SHE/10HE方案。

　　c.糖尿病

　　糖尿病合并肺结核有逐年增高趋势。两病互相影响，糖尿病对肺结核治疗的不利影响比较显著，必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能奏效。肺结核合并糖尿病的化疗原则与单纯肺结核相同，只是治疗期可适当延长，一般疗程1~1.5年

　　d.硅沉着病

　　硅沉着病患者是并发肺结核的高危人群，随着硅沉着病合并肺结核的比例不断上升，III期硅沉着病患者合并肺结核的比例可高达50%以上。硅沉着病合并结核诊断强调多次查痰，特别是采用培养法。硅沉着并合并结核与单纯肺结核的治疗相同。I期和II期硅沉着病合并肺结核与单纯肺结核的治疗效果相同。药物预防性治疗是防止硅沉着病并发肺结核的有效措施，使用方法为INH300mg/d，6~12月，可减少发病约70%。

平阴县玫瑰镇卫生院  韩伟  王爱伟

2020年4月1日