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2)职业及环境因素 3)全身因素: 全身性慢性疾病,营养不良,内分泌疾病或失调。 慢性单纯性鼻炎的临床表现 1、鼻塞: 间隙性、交替性; 2、多涕: 黏液涕、脓涕,有时可有头痛头昏、咽干咽痛; 3、鼻腔粘膜充血,下鼻甲肿胀,表面光滑柔软,富于弹性探针轻压之凹陷,探针移开后立即复原,对减充血剂敏感; 4、分泌物较粘稠,主要位于鼻腔底、下鼻道或总鼻道。 慢性肥厚性鼻炎的临床表现 1、鼻塞,持续性; 2、鼻涕不多,粘液性或黏脓性,不易擤出; 3、常有闭塞性鼻音、耳鸣、耳闭塞感、头痛头昏、咽干咽痛;少数患者可有嗅觉减退; 4、下鼻甲粘膜肥厚,鼻甲骨肥大。 粘膜表面不平,呈结节状或桑葚样,尤以下鼻甲前端和后端游离缘为甚。 探针轻压之为实质感、无凹陷,或虽有凹陷,但不立即复原。 对减充血剂不敏感; 5、分泌物为粘液性或黏脓性,主要见于鼻腔底和下鼻道。 慢性鼻炎的临床分型及鉴别 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 鼻塞 间歇性、交替性 持续性 鼻涕 略多,粘液性 不多,粘液性或黏脓性,不易擤出 嗅觉 减退不明显 可有 闭塞性鼻音 无 有 头痛头昏 可有 常有 咽干咽痛 可有 常有 耳鸣耳闭塞感 无 可有 下鼻甲形态 粘膜肿胀,暗红色,表面光滑 粘膜肥厚、暗红色、表面不平,结节状或桑葚状,鼻甲肥大 下鼻甲弹性 柔软,有弹性 硬实,无弹性 对麻黄碱反应 有明显反应 反应小或无反应 治疗 非手术 以手术为主 1、慢性单纯性鼻炎: 症状: 鼻塞,多涕。 检查: 鼻粘膜充血,下鼻甲肿胀,表面光滑柔软,分泌物黏稠。 治疗: 鼻内用糖皮质激素(首选),鼻腔清洗,鼻内用减充血剂(盐酸羟甲唑啉喷剂或麻黄碱滴鼻液) 2、慢性肥厚性鼻炎: 手术治疗,切除范围不超过下鼻甲的三分之一,切除过多会引发下鼻甲萎缩。 3、萎缩性鼻炎: 鼻粘膜萎缩或退行性性变。 症状有恶臭,呼气有特殊腐烂臭味,是脓痂蛋白质腐败分解产生,称为“臭鼻症” 第八章变应性鼻炎(AR) 1.变应性鼻炎是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病,以鼻痒,喷嚏,鼻分泌亢进,鼻粘膜肿胀为其主要特点。 变应性鼻炎的分型 分为常年变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎; 分为间歇性鼻炎和持续性鼻炎 临床表现: ①鼻痒②喷嚏③鼻涕: 大量清水样鼻涕④鼻塞⑤嗅觉减退 治疗: ①避免接触过敏原②药物治疗(GCs,抗组胺药,减充血药,抗胆碱药等)③免疫治疗(特异性治疗) 十一章鼻出血 出血部位在鼻中隔前下方的易出血区 1.鼻出血原因: 2.治疗: 一般处理: 采取坐位或者半卧位。 鼻局部处理: 手捏鼻翼两侧,冷水袋湿毛巾敷前额和后颈。 1%麻黄碱滴鼻液或0.1%肾上腺素的棉片置入鼻腔。 1烧灼法: 适用于反复少量出血,且明确出血点者。 原理: 破坏出血点组织。 用30%~50%硝酸银或30%三氯醋酸 2填塞法: 适用于出血较剧,渗血面积较大,或出血点不明者。 有以下四种方法。 a鼻腔可吸收性材料填塞: 如纤维蛋白棉,用于血友病出血面积较大者,材料可被组织吸收,避免取出填塞物时造成黏膜损伤。 b鼻腔纱条填塞: 用于出血量大,部位不明显者。 时间长给予抗生素,填塞时间一般不超过3~5天。 c后鼻孔填塞法: 用于c无效者。 d鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。 3血管结扎法: 严重出血者。 4血管栓塞法。 再加上全身治疗。 第十三章鼻窦炎性疾病 1.本病的发生和解剖特点有关: ①窦口小,鼻道狭窄而曲折,易于阻塞,引起鼻窦通气引流障碍。 ②鼻窦黏膜和鼻腔黏膜连续,炎症常累及。 ③各窦互相邻近,常互相累及。 一、.急性鼻窦炎: 1病因: 邻近器官的感染病灶: 上列第二前磨牙和第一第二磨牙的根尖感染,拔牙损伤上颌窦,均可引起上颌窦炎症。 2临床表现: 全身症状: 畏寒,发热,食欲减退,便秘,周身不适。 局部症状: 鼻塞,脓涕,头痛或者局部疼痛。 嗅觉改变,减退或丧失。 各鼻窦引起头痛的特点: (急性XX炎) 上颌窦: 眶上额部痛,可伴有同侧颌面或上颌磨牙痛,晨起轻,午后重。 筛窦: 痛轻,局限于内眦或鼻根。 额窦: 前额部周期性疼痛,晨起即感头痛,逐渐加重,午后开始减轻。 晚间完全消失,次日又重复发作。 蝶窦: 颅底或者眼球深处钝痛。 3治疗原则: 根除病因,解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍。 控制感染和预防并发症。 4检查诊断: 局部红肿和压痛(急性上颌窦炎: 颌面下睑红压,额窦: 额部红肿眶内上角压痛额窦前壁叩痛,筛窦: 鼻根内眦红压),前鼻腔检查(前组鼻窦炎中鼻道黏脓或脓性物;后组见于嗅裂),鼻内镜检查,影像学检查,上颌窦穿刺冲洗 急性鼻窦炎的治疗原则 1)根除病因; 2)解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍; 3)控制感染和预防并发症。 二、慢性鼻窦炎 1、临床分型分期 Ⅰ型: 单纯型慢性鼻窦炎: 1期: 单发鼻窦炎;2期: 多发鼻窦炎;3期: 全组鼻窦炎。 Ⅱ型: 慢性鼻窦炎伴鼻息肉: 1期: 单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉;2期: 多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉;3期: 全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。 Ⅲ型: 多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和(或)筛窦骨质增生。 2、慢性鼻窦炎的临床表现: 1、全身症状: 轻重不等,精神不振,易倦,头痛头昏,记忆力减退,注意力不集中等。 2、流脓涕: 涕多,黏脓性或脓性。 3、鼻塞; 4、头痛: 特点: 伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状;多有时间性或固定部位;经鼻内用减充血剂、蒸汽吸入等治疗后头痛缓解,咳嗽、低头位或用力时头痛加重。 5、嗅觉减退或消失; 6、视功能障碍。 三、上颌窦恶性肿瘤的临床表现 1、单侧脓血鼻涕; 2、面颊部疼痛或麻木; 3、单侧进行性鼻塞; 4、单侧上颌磨牙疼痛或松动。 四、鼻出血的病因 1、局部因素: 外伤、炎症、肿瘤、鼻中隔疾病、鼻腔异物; 2、全身病因: 急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏、肝、肾等慢性疾病和风湿热等、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调。 3、鼻出血的好发部位 儿童、青少年: 鼻中隔前下方; 中老年: 鼻腔后段。 4、鼻出血的止血方法 1、烧灼法: 化学药物烧灼或电烧灼; 2、填塞法: 鼻腔可吸收性材料填塞、鼻腔纱条填塞、后鼻孔填塞法、鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫; 3、血管结扎法; 4、血管栓塞法。 第三篇咽科学 第一章咽的应用解剖学及生理学 1.咽,是呼吸道和消化道上端的共同通道。 起颅底,下至第六颈椎。 上宽下窄,前后扁平 2.咽分为鼻咽,口咽,喉咽三部分。 1鼻咽: 颅底和软腭游离缘平面之间。 顶部有丰富的淋巴组织聚集,呈桔瓣状,称为腺样体,又称咽扁桃体。 咽鼓管圆枕后上方有一处凹陷,称为咽隐窝,鼻咽癌好发于此。 吞咽时,软腭上提与咽喉壁接触,关闭峡部,鼻咽和口咽暂时隔开。 2口咽: 软腭和会厌上缘平面之间。 咽峡由上方的悬雍垂,软腭游离缘,下方舌背,两侧舌腭弓和咽腭弓共同组成。 腭扁桃体位于前腭弓和后腭弓之中。 3喉咽: 会厌上缘和环状软骨下缘平面之间。 喉口两侧各有两个较深的隐窝为梨状窝。 3.咽壁分为四层: 黏膜层,纤维层,肌层,外膜层。 肌层: ①咽缩肌组: 上,中,下三对。 ②咽提肌组,协助完成吞咽动作。 ③腭帆肌组,上提软腭,分隔鼻咽与口咽,咽鼓管口开放,维持中耳大气压。 4.筋膜间隙: 咽筋膜与邻近筋膜之间的疏松组织间隙。 协调颈部的自由活动,也给病变提供扩散途径。 ①咽后隙: 椎前筋膜和颊咽筋膜之间。 婴幼儿咽后有较多淋巴结,易引起咽喉脓肿。 ②咽旁隙: 咽外侧壁和翼内肌筋膜之间。 分为前后隙。 前隙较小,有颈外动脉和静脉丛通过。 后隙较大,内有颈内动脉,颈内静脉,舌咽神经,迷走神经,舌下神经,副神经,交感神经干通过。 5.咽的淋巴组织: 1咽黏膜下淋巴组织丰富,较大的淋巴组织团块呈环状排列,称为咽淋巴环。 内环: 腺样体,咽鼓管扁桃体,腭扁桃体,咽侧索,咽喉壁淋巴滤泡,舌扁桃体。 外环: 咽后,下颌下,颏下淋巴结。 2腺样体: 位于鼻咽顶壁与后壁交界处。 下端课件胚胎期参与凹陷,为咽囊。 腺样体出生时即存在,6~7岁最显著,10岁以后逐渐退化萎缩。 3腭扁桃体: 即扁桃体。 有6~20个扁桃体隐窝。 动脉有5支,均为颈外动脉的分支。 腭升,降动脉,面动脉扁桃体支,咽升动脉扁桃体支,舌背动脉。 4咽: 鼻咽(软腭游离缘平面)口咽(会厌软骨上缘)喉咽 5鼻咽: 咽鼓管咽口,咽鼓管圆枕,咽隐窝,腺样体(咽扁桃体) 6腺样体: 位于鼻咽顶后壁的淋巴组织,肥大可影响呼吸引起耳鼻塞听感和听力减退. 7腺样体面容: 腺样体肥大时,患者长期张口呼吸,影像面骨发育,上颌骨变长,腭骨高拱,牙列不奇,上切牙突出,唇厚,缺乏表情,出现所谓“腺样体面容”。 8咽隐窝: 鼻咽癌好发部位 9口咽: 咽峡: 由上方的悬雍垂和软腭游离缘、下方舌背和两侧腭舌弓和腭咽弓所围成的环形狭窄部分。 10咽淋巴内环: 主要由咽扁桃体,咽鼓管扁桃体,腭扁桃体,咽侧索,咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成。 11喉咽: 梨状窝: 喉入口两侧两个较深的隐窝。 12喉咽后壁 13环后隙 【咽科学】 ☑咽自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分,上起颅底,下至第六颈椎上缘平面。 正常人咽部长度12cm ☑咽壁由内到外有4层: 黏膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。 ☑咽鼓管咽口位于中鼻甲平面后端1.0~1.5cm处。 ☑咽隐窝(pharyngealrecess)是位于咽鼓管园枕后方的凹陷区,鼻咽癌常好发与此部位,并可通过此侵入到颅内,上方邻近破裂孔。 ☑咽淋巴环(Waldeger淋巴环),为黏膜下丰富的淋巴组织所形成,呈环形排列,主要有腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体等构成内环,同时这些淋巴流向颈外淋巴环,即外环,有咽后壁淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等构成,内外环之间互相沟通。 ☑咽峡(faux)由上方的腭垂和软腭游离缘、下方舌背、两侧腭舌弓和腭咽弓所形成狭窄部分。 ☑鼻咽癌好发部位: 咽隐窝和顶后壁。 颅内侵犯主要途径: 破裂孔 ☑会厌谷: 在舌根和会厌之间有一正中矢状位的黏膜皱襞为舌会厌正中襞,左右各有两个浅凹陷,称之,常为异物停留之处。 ☑梨状窝: 在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝。 喉上神经内支经此隐窝入喉并分布于其粘膜下。 ☑咽的生理学功能: 呼吸、语言形成、吞咽、防御保护、调节中耳气压、扁桃体免疫功能。 ☑咽部疾病的常见咽部症状: 咽痛、咽部异物感、吞咽困难、声音异常、饮食反流。 1、咽峡: 口咽与口腔的交接部,由腭垂、软腭游离缘、舌背、舌腭弓和咽腭弓共同构成的一个环形狭窄部分。 2、腺样体面容: 腺样体肥大时,长期张口呼吸,影响面骨发育,上颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,唇厚,缺乏表情。 3、OSAHS: 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,指睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足,伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。 4、咽淋巴环: 咽粘膜下淋巴组织丰富,较大淋巴组织团块呈环状排列,包括由腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成的内环和由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结组成的外环。 咽的功能 1、呼吸功能; 2、言语形成; 3、吞咽功能; 4、防御保护功能; 5、调节中耳气压功能; 6、扁桃体的免疫功能。 咽的分部 鼻咽: 颅底和软腭游离缘平面; 口咽: 软腭与会厌上缘平面; 喉咽: 会厌上缘与环状软骨下缘平面。 咽部的两个重要间隙: 咽后隙、咽旁隙 第五章扁桃体炎 1.急性扁桃体炎 1)病因: 乙型溶血性链球菌为主要致病菌 2)病理分型: 急性卡他型,急性滤泡性,急性隐窝性。 3)临床表现: 全身症状: 起病急,畏寒,高热,头痛,食欲不振,乏力,全身不适,便秘; 局部症状: 咽痛,吞咽困难,下颌下淋巴结肿大,幼儿可引起呼吸困难 4)急性扁桃体炎可能的并发症 局部并发症: 扁桃体周脓肿,急性中耳炎,急性鼻炎及鼻窦炎,急性喉炎,急性淋巴结炎,咽旁脓肿; 全身并发症: 急性风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎、心肌炎、急性肾炎。 2.慢性扁桃体炎 1)慢性扁桃体炎的病理分型 增生型: 腺体肥大、质软; 纤维型: 腺体小而硬,与周围粘连; 隐窝型: 脓栓和囊肿,成为感染灶。 2)检查: 扁桃体和舌腭弓慢性充血,粘膜呈暗红色。 隐窝有黄白色干酪样点状物溢出。 可见瘢痕,凹凸不平,和周围组织粘连。 伴有下颌下淋巴结肿大。 3)诊断: 反复急性发作的病史是诊断的主要依据。
第九章咽肿瘤 1.鼻咽血管纤维瘤: 是鼻咽部最常见的良性肿瘤。 常发生于10~25岁青年男性。 又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。 极易出血,活检列为禁忌。 2.鼻咽癌: 我国高发,男性比女性高2~3倍。 ①病因: 遗传因素,EB病毒,环境因素。 ②临床表现: 鼻部症状(鼻涕中带血),耳部症状(耳鸣,闭塞感,听力下降),颈部淋巴结肿大(常为首发症状),脑神经症状(偏头痛,面部麻木等),远处转移,持续性头痛。 3治疗: 首选放疗。 放疗后可手术清除残余灶。 4鼻咽癌: 我国高发肿瘤之一,颈部肿瘤之首。 好发于鼻咽后侧壁的咽隐窝。 5以低分化鳞癌为主。 对放射治疗敏感。 放疗为主,化疗为辅。 6临床表现: 7鼻部症状: 回吸性涕中带血,鼻塞由单侧变为双侧。 8耳部症状: 早期压迫或阻塞咽鼓管咽口,引起耳鸣耳闭听力下降鼓室积液 9颈部淋巴结肿大: 转移早,始为单侧,继而双侧 10脑神经症状: 破坏颅底骨或通过破裂孔侵入颅内引起 、 对脑神经损害,继而累及 、 、 对脑神经而出现头痛,面部麻木,眼球外展受限,上睑下垂等脑神经受累症状;直接侵犯咽旁间隙或因转移淋巴结压迫引起 、 、 对脑神经受损而出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。 11远处转移: 骨、肺、肝 12诊断: 病史(临床表现);CT;活检(可疑者反复活检) 13治疗原则: 放疗为主,化疗为辅。 14手术适应症: 对放疗不敏感者;放疗后有残存;放疗后复发 鼻咽癌的临床表现 1、鼻部症状: 涕中带血,鼻塞; 2、耳部症状: 耳鸣、耳闭塞感、听力下降; 3、颈部淋巴结肿大: 颈深部上群淋巴结; 4、脑神经症状: Ⅴ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅱ: 偏头痛、面部麻木、复视、上睑下垂,视力下降; Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ: 软腭瘫痪、反呛、声嘶,伸舌偏斜。 OSAHS的诊断标准 症状: 患者通常有白天嗜睡,睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象; 体征: 检查有上气道狭窄因素; 多导睡眠监测检查每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上,或睡眠呼吸暂停通气指数≥5次/h。 呼吸暂停以阻塞性为主。 影像学检查: 显示上气道结构异常。 OSAHS的常见阻塞部位 1、鼻腔及鼻咽部狭窄; 2、口咽腔狭窄; 3、喉咽腔狭窄; 第十一章阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(OSAHS) 1.OSAHS是指睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足,伴有打鼾,睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降,白天嗜睡等病征。 2.睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)实质平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数(单位: 次/小时)。 3.临床表现: 睡眠打鼾,白天嗜睡,记忆力减退,晨起口干,头痛,性功能障碍,烦躁,儿童遗尿。 4.诊断: 症状(白天嗜睡,睡眠时严重打鼾和反复呼吸暂停现象),体征(上气道有狭窄因素),多导睡眠监测(PSG)7小时30次AHI大于5次/h,阻塞性为主,影像学显示上气道结构异常 5、病因: 1).上气道解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄 鼻腔及鼻咽部狭窄 口咽腔狭窄 喉咽腔狭窄 2).上气道扩张肌肌张力异常 3).呼吸中枢调节功能异常
第四篇喉科学 第一章喉的应用解剖学及生理学 1.喉,上端是会厌上缘,下端是环状软骨下缘。 2.喉软骨: 1甲状软骨: 是喉部最大的软骨。 甲状软骨上缘正中为一V形凹陷,称为甲状软骨切迹。 2环状软骨: 喉气管中唯一完整的环形软骨,对保持喉气管的通畅至关重要。 3会厌软骨: 位于喉的上部,表面覆盖黏膜,构成会厌。 4勺状软骨: 左右各一,底部前端为声带突。 5小角软骨。 ⑥楔状软骨。 3.喉韧带与膜: 1甲状舌骨膜②环甲膜(行环甲膜切开术,环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间的纤维韧带组织)③舌骨会厌韧带 4.喉肌: 喉外肌: 是喉周围结构相连,使喉上下运动及固定的肌肉。 喉内肌: 和声带运动有关的肌肉。 (5组: 开后门。 声带外展,内收,紧张,松弛,会厌活动肌肉) 5.喉腔: 上界为喉的入口,下界是环状软骨下缘。 1任克间隙(Reinke间隙): 声带内层游离缘黏膜下的固有层的浅层,是一层薄而疏松的纤维组织层。 过度发声或喉炎时易在该处造成局限性水肿。 2声门旁间隙: 前外界是甲状软骨,内下届是弹性圆锥,后界为梨状窝黏膜。 原发于喉室的癌肿,易向此处扩散。 6.喉的淋巴结: 分为声门上区(丰富)和声门下区组。 进入颈深上淋巴结。 7.喉的神经: (迷走分支) 1喉上神经: 内支主要司感觉,外支主要司运动(环甲肌)。 2喉返神经: 是喉的主要运动神经。 左侧绕主动脉弓,靠近肺门,容易受损。 故肺部病变容易导致左侧声带麻痹。 右侧绕锁骨下动脉。 支配喉内各肌运动,声门下区黏膜感觉。 8.小儿喉的解剖特点: 1较疏松,容易发生肿胀,喉阻塞,引起呼吸困难。 2位置较成人高。 3尚未钙化,较成人软。 9.喉的生理功能: ①呼吸②发声③保护下呼吸道④屏气 10.喉: 以声带为界,将喉腔分为声门上区(会厌室带喉室),声门区,声门下区 11.三个非成对软骨: 会厌软骨,甲状软骨,环状软骨 12.三个成对软骨: 杓状软骨,小角软骨,楔状软骨 13.使声门张开: 环杓后肌 14.使声门关闭: 环杓侧肌,杓横、斜肌 15.使声带紧张和松弛: 环甲肌,甲杓肌 16.使会厌活动: 杓会厌肌,甲状会厌肌 17.喉神经: 喉上神经: 外支: 主运动神经;内支: 主感觉神经 18.喉返神经: 左侧绕过主动脉弓,右侧绕过锁骨下动脉。 19.左侧较右侧路径长,故临床受累机会多。 20.单侧受损短期声音嘶哑;双侧声带外展受限,常有严重呼吸困难 21.任克间 |
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