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拓益®（特瑞普利单抗注射液）已获国家药品监督管理局（NMPA）批准，用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者的治疗，成为全球首个获批鼻咽癌适应证的PD-1单抗。今天，中山大学肿瘤防治中心的陈秋燕教授、温冬香医生为我们带来一例高复发转移风险鼻咽癌患者入组临床试验的病例介绍，为临床医生提供借鉴。

病例简介

病史及辅助检查

患者女，58岁，于2020年5月11日入院。

主诉：反复涕血3月余。

现病史：患者3月前无明显诱因出现涕血，色红、量少，无其他不适，未予重视。后症状逐渐加重，遂至当地医院就诊，进一步行鼻咽活检，病理示：鼻咽未分化型非角化性癌。未予处理，遂至中山大学肿瘤防治中心就诊。

体格检查：鼻咽双侧顶后壁结节状肿物;右侧颈部Ⅱ~Ⅳ区可扪及数个淋巴结，最大者约 2*2.5cm，质地硬，边界清，活动度好，无压痛。

辅助检查：

电子鼻咽镜：鼻咽顶壁、顶后壁、右侧壁结节状肿物。

头颈部MRI：鼻咽顶壁、顶后壁、右侧壁增厚，右侧咽隐窝见肿物。右侧腭帆张肌和腭帆提肌、右侧头长肌受侵。颅底骨质破坏。双侧咽后间隙见肿大淋巴结，大者约为 25*21mm。双颈Ⅱ~Ⅳ区见多个淋巴结，大者约23mm*16mm。

图1 头颈部MRI平扫+增强（基线）结果

PET/CT：鼻咽顶壁、顶后壁及右侧壁黏膜增厚代谢活跃，SUVmax约20.1，符合鼻咽癌，病灶侵犯颅底骨及右破裂孔；双咽后淋巴结代谢活跃，SUVmax约15.9，右颈Ⅱ~Ⅳ区及左颈Ⅱ区肿大淋巴结代谢活跃，考虑转移，SUVmax约18.5，大者约,1.5*2.6cm 。无远处转移。

图2 PET/CT（基线）结果

临床诊断

鼻咽未分化型非角化性癌（T3N3M0，Ⅳa期，AJCC 8th分期）。

治疗经过

第一阶段（新辅助治疗、双盲）：2020年5月12日和5月26日，给予特瑞普利单抗/安慰剂治疗2疗程。

第一次复查：2020年6月8日鼻咽、颈部MRI平扫+增强检查提示：鼻咽病灶、双侧咽后间隙淋巴结及双侧颈部淋巴结均较前明显缩小；电子鼻咽镜提示：鼻咽未见明显肿物，顶后壁黏膜稍隆起。2020年5月27日（特瑞普利单抗1疗程后）、6月10日（特瑞普利单抗2疗程后）EB病毒（EBV）DNA结果显示，均为0 copy/ml。整体疗效为部分缓解（PR），其中鼻咽部疗效为完全缓解（CR）。

表1 第一次复查结果（特瑞普利单抗新辅助治疗2疗程后）

第二阶段（同期放化疗[CCRT]）：2020年6月8日至7月23日，给予调强放疗（IMRT）+顺铂100mg/m2（第1、22和43天）。

第三阶段（辅助治疗、双盲）：2020年7月27日至12月29日，给予特瑞普利单抗240mg Q3W治疗8疗程。

第二次复查：2020年10月18日鼻咽、颈部MRI平扫+增强检查提示：与6月10日MR结果对比，鼻咽病灶未见明显变化，双侧咽后间隙淋巴结及颈部双侧数个淋巴结较前缩小。2020年10月21日电子鼻咽镜提示：鼻咽未见明显肿物。患者整体疗效为完全缓解（CR）。

表2 第二次复查结果（CCRT后，特瑞普利单抗辅助治疗中）

病例分析

该患者诊断为“鼻咽未分化型非角化性癌” （T3N3M0，IVa期），EBV DNA 为1.84x104 copy/mL，属于高复发转移风险鼻咽癌。第一阶段予以特瑞普利单抗诱导治疗2疗程，第二阶段予以CCRT，第三阶段予以特瑞普利单抗辅助治疗8疗程。

该患者经1疗程特瑞普利单抗诱导治疗后，EBV DNA即降为0copy/ml。根据最新发表在JCO杂志上的POLARIS-02研究结果显示，EBV滴度变化可作为免疫检查点抑制剂疗效预测的有效生物标志物，使用免疫治疗1个月，EBV滴度较基线下降≥50%的患者，客观缓解率（ORR）高达48.3% 1 。该患者2疗程特瑞普利单抗诱导治疗后复查，鼻咽病灶达CR，咽后淋巴结及颈部淋巴结也较前明显缩小，进一步确认EBV滴度的下降是预测抗肿瘤治疗，特别是免疫治疗效果的有效指标。

该患者治疗过程中，出现的不良反应主要为Ⅲ度骨髓抑制、Ⅰ度放射性皮炎和Ⅰ度放射性口腔黏膜炎，主要与化疗和放疗相关，未出现免疫相关不良反应，总体安全性可控。

专家点评

陈秋燕 教授

中山大学肿瘤防治中心鼻咽科主任医师 博士生导师

中山大学肿瘤防治中心人事处处长 伦理委员会委员

广东省临床医学学会鼻咽癌精准治疗专业委员会副主委

广东省精准医学应用学会头颈肿瘤分会副主委

广东省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员

广东省医院协会肿瘤防治管理分会肿瘤生物治疗专业委员会常委

CCRT是局部晚期（Ⅲ~Ⅳa期）鼻咽癌的标准治疗手段，但这类患者接受CCRT后仍有约30%患者发生复发转移 2,3 。研究提示治疗前血浆EBV DNA≥1500 copy/ml的患者预后较差 4 ，因此认为这类患者具有较高复发转移风险，如何提高其生存率是临床上亟待解决的难题。

PD-1抑制剂是通过解除肿瘤细胞逃逸免疫系统的新型免疫疗法，联合放化疗可协同杀灭肿瘤，在鼻咽癌的治疗中显示出良好的疗效。POLARIS-02研究结果显示，特瑞普利单抗治疗复发转移性鼻咽癌，ORR达20.5%，中位总生存期（OS）为17.4个月 1 。该病例患者使用特瑞普利单抗新辅助治疗后，鼻咽部病灶疗效达CR，放化疗结束后整体疗效达CR，说明免疫治疗联合放疗/化疗在初治局部晚期鼻咽癌中有较好的应用前景，但仍需要进一步研究验证其疗效。期待进一步研究能取得积极研究成果，为鼻咽癌患者带来更多获益！

参考文献：

1. Feng-Hua Wang,Xiao-Li Wei,Jifeng Feng,et al. J Clin Oncol. 2021 Mar 1;39(7):704-712.

2. Shu-Zhen Lai,Wen-Fei Li,Lei Chen,et al. nt J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Jul 1;80(3):661-8.

3. Anne W M Lee,Wai Tong Ng,Lucy L K Chan,et al. Radiother Oncol. 2014 Mar;110(3):377-84.

4. Jin-Ching Lin,Wen-Yi Wang,Kuang Y Chen,et al. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2461-70.

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