颅咽管瘤是起源于胚胎残余组织的良性肿瘤，其发生率约占颅内原发肿瘤的4%[1]。颅咽管瘤起源于垂体柄，与下丘脑-垂体轴的关系十分密切，并且与Willis环、视神经以及动眼神经等重要血管神经结构紧邻或粘连[2]。以上因素使得手术切除颅咽管瘤的难度大、风险高，术后并发症的发生率高、变化快，对术后护理的要求较高。随着神经内镜技术的发展、手术技术的进步，内镜经鼻入路（endoscopic endonasal approach，EEA）切除颅咽管瘤越来越多被用于临床[3]。本文回顾性分析EEA手术治疗的45例颅咽管瘤患者的临床资料，着重分析术后系统化护理对减轻并发症、提高治疗效果的价值。

收集中国医科大学附属第一医院神经外科在2013年4月至2018年1月间经EEA治疗的颅咽管瘤患者45例。2013年4月至2015年12月间收治患者20例，其中男12例，女8例，平均年龄为45（6~69）岁，术后采用常规护理方法进行护理（常规护理组）；2016年1月至2018年1月间收治患者25例，其中男14例，女18例，平均年龄为47（8~77）岁，术后采用系统化护理方法进行护理（系统化护理组）。

所有患者术前均行鞍区MRI平扫+增强、鼻咽部3D-CT、视力视野以及垂体相关内分泌检查。临床表现：视力视野障碍26例；头痛5例；症状性脑积水5例；多饮多尿3例；动眼神经瘫1例；垂体低功表现2例；精神症状2例；发育迟缓1例。

常规护理组20例患者中，鞍内型5例，鞍内-鞍上型3例，鞍上型8例，鞍上-三脑室型4例；全切除15例（75%），近全切除4例（20%），次全切除1例（5%）。系统化护理组25例患者中，鞍内型6例，鞍内-鞍上型5例，鞍上型12例，鞍上-三脑室型2例；全切除18例（72%），近全切除4例（24%），次全切除3例（4%）。

患者全身麻醉清醒后返回我科监护室，观察患者的意识状态和瞳孔，常规监测心电、心率、血氧、血压。监测每小时尿量，每2 h测量体温1次。将床头抬高30°以利于静脉回流，降低颅压。将固定颅底黏膜瓣的充水尿管用胶带粘附于患者一侧面部，以防其意外脱落。查看化验单，详细记录护理记录，对于患者出现的尿崩、离子紊乱等症状第一时间向医生汇报，并遵医嘱给予处置。

在常规护理基础上，对护士进行颅咽管瘤术后系统化护理培训，即在常规护理的基础上，对术后的各种并发症进行针对性护理。

颅咽管瘤多位于鞍上，EEA手术过程中需在蛛网膜下腔操作，术中有明显的脑脊液漏，需对颅底重建修补。早期发现脑脊液鼻漏、保持清洁、预防感染是护理的重点。对于脑脊液鼻漏保守治疗和修补术后的患者，采取头高30°绝对卧床休息，避免头部大幅度转动，以促进漏口愈合。加强护理，包括：（1）心理护理，通过语言安慰、情感关怀缓解患者因长期卧床产生的焦虑情绪；（2）饮食护理，指导患者家属在保证营养的基础上增加食物中粗纤维的含量，保持大便通畅，避免用力大小便；（3）呼吸道护理，保证病房空气流通，避免患者着凉感冒打喷嚏，嘱患者勿憋气、用力咳嗽。此外，对于腰大池引流的患者，要妥善将引流管固定于患者背部避免打折，及时调节引流袋高度，将引流量控制为每日200~300 mL，并保证穿刺点周围皮肤的清洁。

尿崩是颅咽管瘤术后最常见的并发症之一[4]。颅咽管瘤生长位置特殊，切除过程中对垂体后叶、垂体柄、漏斗及下丘脑的牵拉、损伤不可避免，导致抗利尿激素缺乏，造成暂时性或长期性尿崩[5]。术后严格监测并记录患者每小时尿量、24 h出入量并测尿比重。护理过程中观察患者皮肤弹性、尿量、尿色，是否有烦躁口渴、多饮、多尿。当连续2 h尿量 > 250 mL/h、尿比重 < 1.005时视为尿崩，需及时报告医生进行处置。醋酸去氨加压素片通常从小剂量开始口服，根据患者对药物的敏感度和尿量及时调整药物的用量和频次，直至尿量恢复正常。尿崩发生的同时应密切关注患者血钾，补钾原则为尿量达1 000 mL补氯化钾1 g。用药期间要警惕药物的不良反应，如尿量减少、无尿等。

离子紊乱多继发于尿崩之后。术后密切观察患者的意识状态，每日早、晚各采血1次监测血电解质水平及血生化情况。当患者血钠 > 155 mmol/L即为高钠血症，通常是由于尿崩出液量多，且排除尿液的比重较低所致。对于高钠血症的患者，立即停止所有含盐液体，嘱患者每日饮水1 000~2 000 mL，同时辅以5%或10%的葡萄糖进行补液，每日补液量3 000~4 000 mL，以稀释血液促进血钠排出。高钠血症的纠正切勿过快，以每日降低10 mmol/L为宜，超过每日12 mmol/L会导致脑水肿。当患者血钠 < 135 mmol/L时即为低钠血症，纠正低钠血症的前提是正确区分脑性盐耗综合征和抗利尿激素分泌不当综合征，二者有诸多相似之处，但发病机制不同，治疗原则也不同。脑性盐耗综合征的发病机制尚未明确，可能与抗利尿激素的减少和心钠肽、脑钠肽的过度分泌有关[6]。脑性盐耗综合征表现为低血容量、低血钠和高尿钠，红细胞压积 > 0.45。对于脑性盐耗综合征患者，根据补钠公式进行补钠补水，每日血钠提高不超过8 mmol/L。抗利尿激素分泌不当综合征是由于术后下丘脑分泌功能紊乱、抗利尿激素过度分泌所致，主要表现为高血容量、低血钠和高尿钠，红细胞压积 < 0.35。抗利尿激素分泌不当综合征患者需严格限制每日液体入量，包括饮水进食在内每日液体入量维持在1 000 mL左右，并适当补钠。对于难以确定发病机制的低钠血症患者，采取测中心静脉压的方法来鉴别脑性盐耗综合征和抗利尿激素分泌不当综合征。低钠血症不宜纠正过快，过快纠正可引起渗透性脱髓鞘综合征，对大脑造成永久性伤害[7]。

由于下丘脑、垂体受到肿瘤的压迫以及手术过程中的牵拉，颅咽管瘤患者常出现术后一过性垂体功能低下，临床表现为乏力、淡漠、嗜睡、心率加快等。术后常规抽血化验，监测患者激素水平。患者术后1~3 d静脉给予氢化可的松100 mg，2次/d。糖皮质激素遵循逐渐减量的原则，术后第3~5天糖皮质激素减量至50~100 mg，2次/d，术后第5~7天可减量至20 mg，3次/d，逐渐减量直至停药。在护理过程中注意观察患者的一般状态、食欲、血压、血钠[7]，并及时向医生汇报，灵活调整激素的用量。需要注意的是，过量应用糖皮质激素会导致肾上腺危象的发生。在应用激素时应同时应用抑酸药，预防应激性溃疡，并嘱患者优质蛋白饮食以对抗激素的蛋白分解作用，防止营养不良。

颅咽管瘤术后电解质的波动是癫痫的主要诱因[8]。24 h内血钠急剧变化（> 10 mmol/L），尤其是血钠急剧下降、伴有交替性血钠异常者更易引发癫痫[7, 9]。癫痫发作会使大脑缺氧，造成脑水肿和代谢性酸中毒，影响患者预后。本组3例术后发生癫痫的患者，均伴有血钠的紊乱。患者癫痫发作时，保持呼吸道通畅，应用压舌板防止患者将舌头咬伤，并立即给与患者安定静脉注射。根据患者的癫痫发作的类型，针对性给予患者抗癫痫药物。

颅内肿瘤、颅内感染和激素使用都会引起器质性精神障碍[10]，研究[11]指出，应用糖皮质激素的患者其精神症状的发生率为6%。患者出现精神症状时不配合术后治疗和护理，容易加重其他并发症，造成不良事件的发生。因此，有效的治疗和针对性护理十分重要。当患者出现精神症状时，应及时给予患者精神类药物口服治疗，护理工作中注意沟通方式，配合家属对患者进行安抚，尽量满足患者需求，减少对患者的精神刺激。

脑脊液鼻漏、离子紊乱和垂体低功的发生与护理关系密切，比较2组患者上述并发症的发生情况。应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。采用χ2检验对2组患者并发症的发生率进行比较，P < 0.05为差异有统计学意义。

常规护理组：脑脊液鼻漏8例（40%），尿崩16例（80%），离子紊乱13例（65%），垂体低功12例（60%）。系统化护理组：脑脊液鼻漏3例（12%），尿崩16例（64%），离子紊乱8例（32%），垂体低功6例（24%）。系统化护理组脑脊液鼻漏（χ2=3.973，P = 0.046）、离子紊乱（χ2=4.862，P = 0.027）以及垂体低功（χ2=6.000，P = 0.014）的发生率低于常规护理组，差异有统计学意义（P < 0.05）。此外，常规护理组中出现癫痫发作3例，严重精神症状2例，死亡1例。

EEA手术越来越多地被用于颅咽管瘤的手术治疗。相较于开颅显微手术，EEA手术具有对脑组织牵拉更少、显露更直观、观察更清晰、组织分离更细致等优点。不过，EEA手术同样存在与开颅手术相同的并发症。此外，EEA手术会增加脑脊液鼻漏的风险。对患者术后并发症的观察及护理直接影响着手术的预后，术后的护理工作起着至关重要的作用，是手术取得成功的基础和保证。

在对常规护理工作的总结以及对颅咽管瘤不断学习、认识的基础上，我科自2016年1月起对EEA切除颅咽管瘤的患者采取系统化护理。系统化护理是在常规护理的基础上，对可能发生的并发症进行针对性护理。本研究结果显示，脑脊液鼻漏、离子紊乱和垂体低功发生率这3个与护理相关的评价指标，系统化护理组均低于常规护理组，系统化护理能有效降低上述并发症的发生率。护士应当掌握术后并发症的发病机制，及时发现病情变化，并对每种并发症进行积极有效的针对性护理，这样才能将并发症的影响降到最低，减少、减轻后遗症，缩短疗程，促进患者早日康复。