肺癌是一种个体差异化比较大的恶性肿瘤，其治疗原则是根据肺癌的病理类型、临床分期、基因突变或PD-L1表达情况，以及患者自身身体状况来进行综合评估，选择合适的治疗措施。

       随着医疗技术的发展，肺癌的治疗手段从过去的手术、放疗、化疗到现在更精准的靶向、免疫治疗，在临床上的治疗方法日趋成熟。然而不可否认的是，传统的手术治疗仍然是肺癌治疗最有效的方法，手术切除可以达到临床根治的效果，能进行手术治疗，意味着患者有治愈的希望。

       一般而言，确诊肺癌之后，需要经过一系列的检查，这也是后续治疗的基础。比如进行PET-CT检查是否存在转移病灶，如果发现有转移，是不能立即进行手术的。但如果患者只有一个转移灶，是否能一起切除呢？

肺癌有转移病灶，能否手术？

        对于发生转移的肺癌不建议手术的原因，主要是考虑手术之后，转移病灶有可能出现爆发性进展。有相关文章提出下面的观点：

当人体内存在一个比较大的肿瘤病灶时，人体免疫系统启动了应答，免疫系统与肿瘤病灶进行对峙的同时，会压制体内微小的转移性病灶，而这些微小转移灶往往是现在的影像学技术检查不到的。如果将体内较大的肿瘤病灶切除，则免疫系统就会“鸣锣收兵”，以节省人体的能量。而转移灶没了压制它的力量，就会开始兴风作浪了。

人体在进行手术治疗之后，身体内会自动进行比较大的修复工程，其中，大量的促血管生成因子被分泌，这个恰好被那些不能诱导血管生成的微小转移灶所利用，加上免疫系统的“主动撤退”，微小转移灶不仅没了约束，还有了助攻，很容易爆发性进展。

       虽然这个观点缺乏更权威的文献佐证，但从总体逻辑上是有道理的。对于寡转移病灶为何不能一并切除呢？因为现在最先进的影像学检查技术PET-CT，能够找到的最大的病灶是0.5厘米，如果微小转移灶小于这个标准，是无法发现的，那么就没有办法保证转移灶被完全切除。

图1.正在治疗的肺癌患者，图片来源：摄图网

       当然，目前还有一种可行办法是在进行手术切除主要病灶之前，使用免疫治疗药物和化疗进行新辅助治疗，让人体免疫系统识别肿瘤，避免以后的隐患。癌度带大家一起来看近期发布在《Lung cancer》的一篇回顾性研究。

寡转移肺癌患者，术前PD-1抑制剂联合化疗

       这项研究的对象来自德国5个大学医疗中心的13名寡转移肺癌患者，有4名患者接受PD-1抑制剂的单药治疗，有9名患者手术之前接受PD-1抑制剂联合化疗的治疗。

       在手术之后分析病灶的完全缓解和主要病理缓解情况，结果表明，将免疫治疗药物与化疗联合，在手术之前给予患者使用，可以实现54%的完全缓解率，主要病灶的缓解率达到了69%。截止到研究报道之前，随访时间已经达到了9个月，85%的患者病情没发生进展。

        一名患者手术之前接受了免疫治疗联合化疗，对手术后的肿瘤组织进行的基因分析表明，适应性免疫细胞群落的数量已经很高，对于肿瘤细胞具有很强的数量优势。从这个程度来讲，该患者手术之后复发的风险将会低很多。

图2.正在进行手术治疗的医生，图片来源：摄图网

争取转移性肺癌手术的可能性

       临床上认为，转移性肺癌难以拥有手术治疗获益机会，采取姑息性治疗为主。上面的这项研究给了我们启示，转移性肺癌是有可能争取到手术机会的。

此外需要注意，寡转移并非单一转移，是指数量和分布有限的远处转移。一般病灶数量少于5个，且原发性病灶控制得很稳定。

       如果患者不幸发生转移，可以根据转移病灶的数量和位置先与主治医生讨论手术治疗的可能性。还需要进行多学科会诊(MDT)综合评估，看是否能进行“免疫治疗+化疗”的新辅助治疗，然后争取手术的机会。

       虽然这样的治疗决策很难，但只要有机会，我们都应该去试一试。也许，另一扇窗正等着我们去打开。

参考文献：T. Boch, et al., Short communication: Pathologic responses in oligometastatic NSCLC patients treated with neoadjuvant immune checkpoint blockade with and without chemotherapy followed by surgery, Lung Cancer (2021)