编译：俞颖； 审校：郭克芳    

复旦大学附属中山医院麻醉科

摘要

目的：急性肾损伤（AKI）日益被认为是心脏手术后患者预后不良的原因。本报告旨在向围手术期团队提供有关心脏手术相关AKI（CSA-AKI）的专业建议。

方法：此报告和共识建议是在与围手术期质量倡议和手术后恢复改进心脏学会联合举行的多学科会议期间制定的。来自不同国家的从业者，拥有各种心脏外科围术期管理的专业知识，包括麻醉学、外科和护理等临床背景。该会议于2021年10月20日至22日在加利福尼亚州萨克拉门托举行，采用了修订后的德尔菲过程和全面的证据回顾来制定建议。每个建议的证据质量和强度都使用推荐评估、开发和评估方法（GRADE）来确定。这些建议都得到了多票数通过。

结果：根据现有证据和团队共识，共制定了13条建议，其中包括4条用于手术前、4条用于术中和5条用于术后。这些建议在本报告中进行了详细介绍。

结论：由于目前没有可靠或有效的治疗选择来治疗CSA-AKI，因此强调基于证据的预防和早期检测至关重要。通过关注术前肾脏健康状况、采取特定的体外循环综合治疗策略、使用维持血管内容量平衡的方法、利用电子病历、实施现场超声和生物标志物测试等先进工具，以及优先考虑患者特定的目标导向疗法，而不是静态生理指标，可以降低心脏手术相关AKI的发生率，并改善手术后的预后。

引言

急性肾损伤（AKI）是心脏手术患者中最严重的围手术期并发症之一。这些患者的病情复杂，心脏手术期间可能发生血流动力学紊乱，并存的基础疾病使其更易罹患肾损伤。心脏手术相关AKI（CSA-AKI）可能在多达三分之一的手术中发生，导致许多不良临床后果并将总住院费用翻倍。这些不良后果包括增加院内死亡率、较差的长期生存率、慢性肾脏疾病（CKD）的发展以及需要持续肾脏替代治疗的永久性肾功能丧失。  

心脏手术相关AKI是心脏手术后死亡的最强风险因素之一。大多数CSA-AKI病例，约占90%，被认为是轻度的；然而，即使是轻度的AKI与非AKI的患者相比，也与更差的结果相关，并且是30天术后死亡的独立预测因子。随着AKI的严重程度增加，死亡率上升，可能高达2%-5%的发展严重CSA-AKI并需要肾脏替代治疗的心脏手术患者，死亡率可能高达50%。从经济角度来看，CSA-AKI显著增加了医疗资源和开支的负担。

由于治疗措施在减轻肾脏损伤方面收效甚微，因此预防和早期识别AKI成为了关注重点。此外，越来越多的临床证据表明，应用集束式术前干预和围手术期缓解策略可以改善CSA-AKI的发生率。对于那些患有CSA-AKI的患者，促进肾功能的早期恢复已与改善长期生存率相关联。  

方法

围手术期质量倡议（POQI）和手术后恢复改进（ERAS）心脏学会均为非营利性组织，它们汇聚了国际专家团队，共同制定基于共识的建议，涵盖围手术期医学的各个领域。POQI方法综合考虑了证据评估和专家意见的因素，因此与系统性回顾或Cochrane分析有所不同；这种综合方法有助于医生在等待大规模前瞻性随机对照试验结果时做出关于患者护理的重要决策。审查过程是文献的非系统性但广泛的审查，其目标包括：（1）制定承认文献局限性的共识陈述；（2）基于当前证据为患者护理提供实际建议，并获得参加会议的专家小组的一致同意；（3）促进未来的研究，填补数据不足的领域。  

POQI的第八次会议于2021年10月20日至22日在加利福尼亚州萨克拉门托举行，与具有多方面心脏外科围手术护理专业知识的国际从业者进行了亲临会议，包括来自麻醉学、外科和护理等临床背景的专家，共同讨论了心脏手术的围手术期实践。本报告是由在心脏手术相关AKI领域拥有专业知识的小组成员所整理的。

在会议之前，POQI委员会和会议主任组织了AKI工作小组，由2位联合主席领导。该小组进行了个别的电子文献检索，以激发对当前知识空白、争议或缺乏共识的AKI诊断、管理和治疗问题的讨论。电子文献检索通过搜索Pubmed、Medline、Embase和Cochrane CENTRAL，使用关键词“心脏外科手术”、“心脏手术”、“急性肾损伤”和“急性肾衰竭”，排除了案例报告、社论、评论以及非英语文章和2000年以前的文章。在对标题和摘要进行迭代审查后，小组成员确定了需要全文审查的相关手稿，并就参考文献的适用性达成了一致意见。相关文章被整合到一个中央存储库中。工作小组关注的主要主题包括生物标志物、目标导向疗法（GDT）/体液状态、现场超声和机器学习，以及人工智能（AI）的相关研究。  

在会议期间，一个为期3天的互动会议议程分为全体会议，其中提出、辩论和完善问题、声明和建议，并通过一系列反复的投票轮次系统地进行，与较小的小组分会议相互交织，每个小组解决了从全体会议中出现的问题。小组制定了一系列基于当前CSA-AKI诊断、管理和治疗证据的建议，然后根据这些建议在围手术期的不同阶段进行了分类。每项建议的证据强度和级别都是使用推荐评估、开发和评估（GRADE）框架来确定的。通过GRADE系统评估的建议获得了两个分数：一个是评估证据质量（A到D级）的分数，另一个是指示建议强度的分数（“强”或“弱”）。当证据不足时，建议可能被指定为未分级的，以突显需要进一步研究的领域。建议的强度并不总是反映出证据的质量，而是由两种干预措施之间的平衡来确定：一种干预措施是否具有期望或非期望的效果。因此，“强”建议表示干预的期望或非期望效果明显优于另一种情况。然而，当证据表明这些效果相对平衡时，建议可能变为“弱”。因此，在某些情况下，建议的证据级别和强度可能不一致。  

投票是公开进行的，包括所有会议成员对每个工作小组的声明进行审查。虽然无法完全消除偏见、影响和倾向，但鼓励接受不同意见，并将其纳入考虑。本次会议的所有最终建议均获得了一致同意的支持。

结果：心脏手术后急性肾损伤的预防和管理建议

术前策略（表1略）

建议一：推荐医疗卫生系统积极采取措施，优化CSA-AKI高风险患者或已患AKI的患者的肾脏健康和预后（证据无评级；弱建议）

CSA-AKI的发生率令人担忧，是明确需要采取行动的问题。已经在非手术环境中证明，印度卫生服务部门（Indian Health Service）所推动的综合计划可以将特定人群的终末期肾脏疾病发生率降低高达40%。我们鼓励系统和各医院采纳与印度卫生服务以及美国卫生与公众服务部（U.S. Department of Health and Human Services）相近的目标。这些目标应该在包括医院系统领导、管理者以及各阶段的医疗提供者在内的所有利益相关者的参与下制定。目标设定应包括提供者教育和意识，以及制定衡量目标，以优化反应性响应和治疗、监测、早期检测、预防、后续治疗和长期预后的可衡量指标。指导这类举措的推荐框架可参考一篇综述（Dane-Gill于2021年发表）。

建议二：建议在心脏手术前对每位患者进行肾脏健康评估，其中应包括蛋白尿和血清肌酐浓度的评估（证据无评级；强烈建议）。

全面的围手术期预防策略需要在手术前识别可能导致术后并发症发展的危险因素（表2）。应根据每位患者的风险特征，提前制定个体化的围术期肾脏预防策略。

表2：肾脏灌注不足和CSA-AKI的风险因素  

最常用于预测心脏手术后肾脏并发症的3个术前风险评估系统分别是来自Thakar团队的克利夫兰评分、Mehta评分和多伦多简化肾脏指数，它们重点关注肾脏替代治疗。但是，大多数心脏手术患者发展的AKI是轻至中度的，不需要肾脏替代治疗。然而，即使轻至中度的AKI也会对医疗体系造成经济负担，给患者及其家庭带来情感和经济压力，所以通过全面的术前评估，来发现患者存在的基线风险因素是非常重要。

作者建议将正式的肾脏健康评估纳入例行的术前检查中，以帮助检测肾功能障碍并降低CSA-AKI的发生率。急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative）与POQI联合制定了一个用于非心脏手术前后的基于风险的肾脏健康评估算法，作者建议在考虑心脏手术风险因素时可以采用该框架。

评估的范围可以因低风险和高风险患者而异，可以仅限于简单的病史，侧重于以前是否有AKI病史、心血管健康和药物治疗，再加上体格检查。国家肾脏基金会（National Kidney Foundation）提供的一种简单筛查工具包括8个问题，大多数患者可以自己回答。这些信息可以与患者的电子病历（EMR）中的补充数据结合使用，以提醒医疗提供者存在较高的风险，需要进一步调查。  

术前蛋白尿与CSA-AKI有关，但与术前估计的肾小球滤过率无关。它是对心脏手术后终末期肾脏疾病、中风和长期全因死亡的强大预测因子。建议采用廉价、简单且有用的尿蛋白尿加血清肌酐的试纸检测，或在患者风险升高时，作为更详细的评估当前肾功能、压力和亚临床或明显损害的措施。如果试纸检测显示1+（30 mg/dL蛋白质）的阳性结果，并伴随着血清肌酐升高，可能会提示医疗提供者进行初步护理评估或早期肾病学会诊，以进一步进行工作，并对围术期低血压、肾毒性物质和灌注不足保持高度警惕。  

建议三：利用电子病历及时识别存在CSA-AKI风险的患者，并提示进一步评估的需要（C级证据；弱建议）

尽管护理捆绑包和核对清单的应用普及了，风险评估和早期识别发展的CSA-AKI对许多临床医生来说仍然具有挑战性。数据表明，文档记录或编码的AKI与基于KIDGO标准诊断的AKI存在70%至80%的差异。

将电子病历（EMR）结合临床决策支持工具、其他卫生健康信息技术应用程序以及机器学习技术和人工智能领域的快速进展，可能能够显著提高CSA-AKI的认识，减少未被认可的情况，改善文档记录，从而通过预防和持续护理减轻AKI的严重程度和后果。EMR中的数据可以且应该被利用，以提高对CSA-AKI指标的识别，当这些指标出现时，检测模式并向医疗提供者发送提醒，以确保及时评估和适当的干预，可能可以防止或减轻疾病进展并改善结果。  

临床医生需要强大的评估工具，能够与EMR中捕获的关于病史、临床体征、实验室检查结果和诊断生物标志物的数据进行交互。人工智能可以进一步发展，以检测与基线的变化，预测风险，并提供处理这些指标的方案和核对清单。  

尽管既往研究发现，在EMR中正式记录AKI与30天内的死亡率降低有关，但也表明，280 mL/min/m2。详见建议六和八。

• 在CPB期间积极管理血压，避免低血压。  

• 避免严重贫血，保持红细胞比容率高于规定的阈值。考虑使用术中血液回收。如果时间允许，可以使用术前补充铁剂或红细胞生成素。由于输血也是CSA-AKI的潜在危险因素，如果DO2没有严重下降，应避免输血。

• 优化血糖控制，维持血糖