蔡宏伟（共同执笔人），邹望远（共同执笔人），王春艳，王龙，许楠，谢克亮，倪诚，张利东，阎文军，王国林（负责人）

高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2018》指出，目前我国高血压患病率为27.9%，估算全国高血压患者达2.45亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血，诱发或加重心肌缺血，导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，大大增加了围术期高血压的处理风险。

一、高血压的定义、分类及危险性评估

（一）定义和分类

高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。

围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者血压(SBP、DBP或平均压)升高幅度大于基础血压的30%，或SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。围手术高血压危象是指围术期出现短时间血压增高，并超过180/110 mmHg。

表1 血压的定义和分级

当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。

（二）心血管总体危险评估

高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表2、3）。

表2 高血压患者心血管风险水平分层

表3 影响高血压患者心血管预后的重要因素

lTC：总胆固醇；

lLDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；

lHDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；

lLVMI：左心室质量指数；

lIMT：颈动脉内膜中层厚度；

lBMI：体重指数。

二、老年高血压

l对65～79岁的普通老年人，血压≥150/90 mmHg时推荐开始药物治疗，≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗；

l≥80岁的老年人，SBP≥160 mmHg时开始药物治疗。

l对65～79岁的老年人，首先应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg。

l≥80岁的老年人应降至＜150/90 mmHg。

2012年我国≥60岁人群高血压患病率城市为60.6%，农村为57.0%；高血压知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8%和16.1%。年龄≥65岁，可定义为老年高血压。若SBP≥140 mmHg，DBP＜90 mmHg，则为老年单纯收缩期高血压( isolated systolic hypertension，ISH)。

1. 临床特点

(1) 收缩压增高，脉压增大：单纯收缩期高血压是老年高血压最常见的类型，占老年高血压的60%～80%，大于70岁高血压人群中，可达80%～90%。收缩压增高明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。

(2) 血压波动大：高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多。体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压。血压波动大，影响治疗效果，可显著增加发生心血管事件的危险 。

(3) 血压昼夜节律异常的发生率高：夜间低血压或夜间高血压多见，清晨高血压也增多。

(4) 白大衣高血压和假性高血压增多。

(5) 常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，使治疗难度增加。

2. 老年高血压的药物治疗

(1) 研究证据：荟萃分析显示，药物治疗可显著降低卒中、冠心病和全因死亡。HYVET研究(≥80岁)结果显示，药物治疗显著减少卒中、全因死亡、心力衰竭和心血管事件分别为30%、21 %、64%和34%。我国临床试验结果表明，老年人甚至高龄老年人的抗高血压药物治疗可以显著获益。

(2) 药物治疗的起始血压水平：65～79岁的老年人，如血压≥150/90 mmHg，应开始药物治疗；血压≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗。≥80 岁的老年人， SBP≥160 mmHg时开始药物治疗。

(3) 降压的目标值：老年高血压治疗主要目标是SBP达标，并存脆弱脏器功能的老年患者应综合评估后，个体化确定血压起始治疗水平和治疗目标值。65～79岁的老年人，第一步应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，目标血压＜140/90 mmHg。≥80岁的患者血压应降至＜150/90 mmHg；患者如SBP＜130 mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。双侧颈动脉狭窄程度＞75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。衰弱的高龄老年患者降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低，避免出现脑缺血、脑梗死的风险。有研究报道，术中低血压而非高血压会增加非心脏手术术后30d的死亡率。

3. 药物应用方法

老年高血压治疗药物选择：推荐利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物，均可作为初始或联合药物治疗。应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。无并存疾病的老年高血压不宜首选β受体阻滞剂。利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需要小剂量使用。α受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药，但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用时应当注意体位性低血压。

老年单纯收缩期高血压的药物治疗：

lDBP＜60 mmHg的患者如SBP＜150 mmHg，可不用药物；

l如SBP为150～179 mmHg，可用小剂量降压药；

l如SBP≥180 mmHg，需用降压药，用药中应密切观察血压的变化和不良反应。

三、围术期高血压的病因

（一）原发性高血压

患者既往有高血压病史，术前血压控制不理想，约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

（二）继发性高血压

约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。

（三）紧张焦虑

主要因患者对麻醉、手术强烈的紧张、焦虑、恐惧、睡眠不好等心理因素所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后，血压即可恢复正常。

（四）麻醉

麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有

1. 麻醉过浅或镇痛不全；

2. 血管内容量过多，麻醉苏醒时浅麻醉下气管内插管或拔管；

3. 缺氧或CO2蓄积；

4. 药物副作用；

5. 术后低体温、寒战及缺氧、高碳酸血症等。

（五）手术类型及手术操作

接受颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术者高危。严重高血压容易发生在心脏、大血管(颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术)、神经系统和头颈部手术、肾脏移植以及大的创伤(烧伤或头部创伤)等手术中。

一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，术中都有可能发生严重的高血压，甚至心、脑血管意外。

（六）其他

除上述外，引起血压升高较为常见的原因还有：

①液体输入过量或体外循环流量较大；

②颅内压升高；

③升压药物使用不当；

④肠胀气；

⑤尿潴留；

⑥寒冷与低温；

⑦术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；

⑧术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；

⑨术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。

四、围术期高血压控制原则和目标

围术期高血压处理首先在于预防。预防围术期高血压应针对相应危险因素，包括术前控制高血压，术中充分镇痛，维持体温正常和恰当的血管内容量，术后避免缺氧、二氧化碳蓄积并及时控制升高的血压等。

1．控制原则

基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。术前服用β受体阻滞剂和钙同道阻滞剂可以继续维持，不建议继续使用ACEI及ARB类药物。

2．血压控制的目标

年龄＜60岁患者血压应控制＜140/90 mmHg；年龄≥60岁，如不伴糖尿病、慢性肾病（CKD），SBP应＜150 mmHg；高龄患者(＞80岁)，SBP应维持在140～150 mmHg，如伴糖尿病、CKD，血压控制目标＜140 /90mmHg。进入手术室后血压仍高于180 /110 mmHg的择期手术患者，建议推迟手术，如确有手术需要 (如肿瘤伴少量出血)，家属同意可手术。术前重度以上高血压患者（＞180/110mmHg），不建议在数小时内紧急降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用。原则上对轻、中度高血压（＜180/110 mmHg）可进行手术。对危及生命的紧急状况，为抢救生命，不论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态，如高血压伴左心衰、不稳定心绞痛或变异型心绞痛、少尿型肾衰竭、严重低钾血症（＜2.9 mmol /L）等，应在短时间内采取措施改善靶器官功能。

围术期高血压的药物治疗通常需要静脉降压药物，即刻目标是在30～60min钟内使DBP降至110 mmHg，或降低10%～15%，但不超过25%。如可以耐受，在随后2～6h将血压降低至160/100 mmHg。主动脉夹层患者降压速度应更快，在24～48h内将血压逐渐降至维持组织脏器基本灌注的最低血压水平，应选用起效迅速的药物（表4）。

五、高血压患者术前评估及术前准备

（一）实施手术与麻醉耐受性的评价

1. 高血压病程与进展情况

高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。

2. 高血压的程度

1、2级高血压（BP5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h）、大量体液转移和（或）失血较多等。

②中危手术（心脏危险性