此病例有如下问题需要讨论：

1.属于什么类型的踝关节骨折？

2.还需要做什么检查？

3.是否需要手术治疗？

4.如何防止骨骺损伤？

考虑患者属于踝关节骨折L-H分型旋后内收型骨折，AO分型属于B型骨折。这种情况考虑可能有外侧副韧带损伤或外踝骨折。但是外侧副韧带处查体没有压疼，磁共振检查结果也未报距腓前韧带，跟腓韧带损伤。腓骨影像检查未报骨折。这是什么情况？诊断有些困惑。

于是，在几天消肿以后我们安排了手术。麻醉后，我们做了应力位检查，想进一步了解骨折的情况。结果，我们感觉到踝关节内外翻极度不稳。为了搞清楚诊断，我们在应力下进行透视，吃了射线。结果，让我们吃了一惊！

术中查体内外翻极度不稳

踝关节成了这个样子！！

原来，这还是一个典型的旋后内收型骨折。外踝从骨骺线的地方分离骨折了。我们做了手术处理。

术中查找外踝骨折部位

发现外踝从骨骺处分离骨折。内翻应力下，放大镜下可以看到分离间隙。首先做了外踝骨折的固定。钢板垮过骨骺线，用一细克氏针做了骨折轴向固定。然后做了内踝切开复位内固定。为了获得稳定的固定效果，又不损伤骨骺线，我们采取两枚平行螺钉固定，防止内踝向上滑移。再用一枚螺钉贯穿内踝固定。

术后拍片复查。正位观察。

侧位观察。

手术切口。外侧。

内侧。

我们来讨论一下：

1. 这个病例有几个问题需要注意：骨骺未闭合如何固定，旋后内收骨折的特点，骨折后外踝复位的假象。如果开始被外踝复位迷惑选择了保守治疗，潜在风险非常大。内侧距骨顶是否压缩要关注，术前观察X线，CT和核磁来判断。压缩会很隐蔽，如果压缩明显则需要纠正。这个病例不明显。术中拍摄了正常侧踝关节，做了对比，观察到受伤侧内侧距骨穹隆顶的曲线，以及骨骺线的走形一致。

2.开始怀疑外侧副韧带有损伤，但是核磁没有支持，所以想到外踝会在骨骺处分离骨折。在麻醉下应力验证，果然如此！这是对旋后内收损伤机制理解后做出的预判。如果没有这个概念，可能一个石膏就上去了，对位和稳定都堪忧！

3.手术在外侧采取垮骨骺钢板固定，内踝采取避开骨骺的平行螺丝钉固定。取得了稳定的效果，减少了对青少年骨骺的影响。

下面我们来复习一下踝关节L-H旋后内收型骨折的损伤特点和注意事项。

旋后内收型骨折分2度。首先出现踝关节平面以下腓骨横行撕脱骨折或外侧副韧带撕裂。外侧副韧带损伤需要术前查体判断，核磁检查协助确诊。术中需要修复。青少年容易发生骨骺分离骨折，回位后容易漏诊，需要加以注意。内收暴力继续，则会发生内踝垂直劈裂骨折，骨折向近端移位，属于不稳定骨折。同时，内翻力量会导致距骨穹隆顶的压缩骨折。骨折线隐蔽，如果不重视，在手术后会造成距骨内翻现象，出现踝关节不匹配，应力不均匀，软骨也可能损伤，发生创伤性关节炎。初期未得到纠正，就需要在二期行截骨矫形处理。给手术带来了难度，应该尽量避免。

手术中，为了更好的复位和了解踝关节的结构情况，我们拍摄了正常侧的踝关节片。

通过对比观察，受伤侧踝关节和正常侧踝关节结构一致。这是我们手术治疗的一点经验。

银川市第一人民医院骨科足踝外科治疗组梁志军吕国栋2018年9月23日 返回搜狐，查看更多