1.  心血管手术出血或凝血功能异常的原因

1.1  手术部位出血

(1) 胸骨切开 

绝大部分心血管手术需要切开胸骨，在切开胸骨时会发生意外出血，尤其是再次胸骨切开时。

(2) 建立体外循环(CPB)

CPB时切开动静脉插管可能发生意外失血。

(3)手术切口

例如切开主动脉的手术、主动脉夹层动脉瘤切除人工血管置换术、动脉调转术、心脏移植术等。主动脉切开吻合术后经常发生意外失血。

1.2  CPB过程对凝血的干扰

(1) 消耗性凝血病

血液与管道等人工材料的表面接触，通过血小板激活，内源性和外源性凝血途径激活凝血瀑布，导致消耗性凝血异常(病)。

(2) 血小板损伤

CPB可导致血小板数量减少和功能损伤。

(3) 血液稀释

CPB预充液使血液的有形成分减少，凝血因子被稀释，尤其是纤维蛋白原浓度明显下降，可引起出血。

(4) 激活纤维蛋白溶解系统

CPB时纤溶活性升高，血管内皮细胞释放t-PA升高，激活纤溶酶原成为纤溶酶，可引起出血。

(5) 肝素中和不完全

残余肝素的作用可使凝血时间延长，CPB后肝素反跳均可导致术后出血增多。

(6) 鱼精蛋白过量

鱼精蛋白本身也有抗凝作用。过量的鱼精蛋白可以抑制血小板功能，损伤凝血因子功能，并激活纤溶系统酶，增加出血。

(7) 低温

低温可导致凝血酶功能和细胞膜功能受损，CPB后低体温同样可以加重凝血功能紊乱，显著增加异常出血的发生率。

1.3  术后出血

术后大出血是心血管手术患者致病率和死亡率升高的独立危险因素。首先应当区分是否外科因素出血。

(1) 外科因素出血

需要再次开胸止血手术

(2) 非外科因素出血

根据临床观察、实验室检査和POCT技术(如TEG等)明确出血的具体原因，例如

2.  心血管手术出凝血管理措施

2.1  术前准备

(1) 接受抗栓治疗患者的术前准备请参照抗栓治疗患者相关。

(2) 慢性右心功能不全患者常继发肝脏功能不全，影响凝血因子合成，术前应尽量纠正。

(3) 对于服用抗血小板药物或抗凝药需要紧急手术的患者，需要准备异体血小板等。

2.2  外科技术革新

(1) 微创外科技术

如非CPB冠状动脉旁路移植术、微创瓣膜手术、主动脉腔内修复术、经导管主动脉瓣植入术、先天性心脏病介入手术等，较CPB 传统或开放式手术显著减少出血。

(2) 精细止血  

可有效减少手术失血。

2.3  减少出血的药物

(1) 预防应用抗纤溶药

常用的合成抗纤溶药有氨甲环酸(TA)、氨甲苯酸(PAMBA)和氨基己酸(EACA)。

它们的作用机制相似，可显著减少心脏手术期间总失血量、异体输血量和输血率。

3种抗纤溶药中TA的药效最强，大约为EACA的10倍。与对照组相比，TA可显著减少RBC输注以及再次开胸止血手术的发生率。

TA的临床应用应综合考虑患者的年龄、肾功能、手术方式和手术时间等因 素。其具体用量尚无统一标准，目前推荐的剂量和方案有：

低危出血风险手术(例如单纯的瓣膜成型术、瓣膜置换术和CABG)负荷量10mg/kg，维持量1~2mg/kg/h；

高危出血风险手术患者负荷量30 mg/kg，维持量16mg/kg/h。

有研究表明，总剂量超过50mg/kg可能与术后癫痫样抽搐发生率增加有关。因此，不建议对非出血高危风险患者 TA总剂量超过50mg/kg。

在此强调指出，CPB心脏手术抗纤溶药应当预防应用。无论选择何种剂量方 案，需要在CPB开始前达到有效血药浓度。

以氨甲环酸为例，至少在CPB前静脉给药10mg/kg，CPB中维持有效血药浓度，CPB结束后可停止给药。

(2) DDAVP 

是目前唯一能够治疗CPB心脏手术后因血小板功能异常导致出血的药物。

术前7d内服用抗血小板药物或CPB时间＞140min者CABG患者。DDAVP用药剂量为0.3μg/kg，体重在100kg以下者建议剂量不超过15μg。

DDAVP静脉注射后1h起效，作用时间约6h，因此，建议CPB手术时在停机前1h左右给药，通常在复温时。

给药方法：

非CPB手术中用药，应溶于100ml生理盐水，以15~30min缓慢静脉输注；

CPB手术中用药，应缓慢静脉推注，以免起严重低血压。

由于 DDAVP的作用机制是促使体内的vWF和VIII因子前体迅速合成有生物活性的凝血物质，重复给药效果减低。在手术开始或术前给药无效。

(3) 纤维蛋白原浓缩物

(4) 凝血酶原复合物

(5) 重组活化VII因子

CPB心脏手术后难治性异常出血的挽救性治疗措施。用法：

推荐在补充纤维蛋白原、FFP和血小板的基础上，单次静脉注射低剂量rFVIIa(20~40μg/kg)，在发挥止血作用的同时可降低血栓并发症的风险。

2.4  其他出凝血管理措施

(1) 肝素抗凝与鱼精蛋白中和

CPB中应保证充分抗凝，防止发生消耗性凝血。鱼精蛋白本身具有抑制血小板和抗凝作用，不可过量使用。

建议中和肝素时鱼精蛋白首次剂量按体内肝素总用量(包括CPB期间的用量)的1.0：0.5计算，例如肝素总用量为4万U时，鱼精蛋白首次剂量为200mg。

在首次中和后需要间断补充或持续泵注鱼精蛋白，在手术结束时鱼精蛋白总量与肝素总用量之比达到1：1左右。

从给鱼精蛋白开始到术后6h内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白。

(2) POCT

对异常出血或疑似存在凝血功能障碍的患者, 应用TEG、ROTEM等血栓粘弹性检测方法明确出血原因，指导治疗，减少围术期异体血输注量和改善患者预后例。

(3) 自体血小板分离技术

自体血小板分离技术可以在术前实施，通过血液分离设备来完成一定量的自体血小板和红细胞采集，红细胞根据患者Hb浓度回输，而富血小板血浆多在中和肝素后回输给患者。