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导语：冠脉CTA是最常用的冠心病无创评估方法，但每次患者做完冠脉CTA大家最关注的总是这支血管狭窄多少、那支血管狭窄多少，其它有用的信息容易被忽略。这期来看看冠脉CTA上能获取哪些斑块的信息。

作者：费金韬 郑博机构：北京大学第一医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

狭窄百分比是冠脉CTA上最受重视的信息，在临床无法除外冠心病时冠脉CTA的狭窄百分比可以帮助排除病情稳定、冠心病可能性不高的患者。但ACS的主要病因是斑块破裂、糜烂而不是固定狭窄，根据尸检的结果，大部分冠心病猝死患者的靶血管狭窄程度为40%-69%，严重狭窄反而不常见。原因一方面是大斑块不一定是不稳定斑块，另一方面长期存在严重狭窄反而不容易在突然缺血时触发致命性心律失常。

图1 冠心病猝死患者的靶血管狭窄分布情况

斑块特点决定了斑块的稳定性。在病理学上看，不稳定斑块往往有大的坏死核心与薄弱的纤维帽。CT的分辨率远逊于IVUS与OCT，因此决定了CT无法观察纤维帽，只能观察核的大小与成分。CT上不稳定斑块的形态特征有以下四点：正性重塑、低衰减、点状钙化与餐巾环征。一般冠脉CTA报告并不会涉及这些，因此心血管医生需要自己去发现。

正性重塑

图2 上图为正性重塑，下图为负性重塑

图3 正性重塑CT表现

正性重塑是血管对动脉粥样硬化斑块增大的代偿反应，CT上表现为病变部位的血管面积大于病变两端的参考血管面积，病理学上表现为富集巨噬细胞的大坏死核。CT上一般使用面积之比≥1.1定义正性重塑，也一些研究者使用其它定义。尽管正性重塑与负性重塑的斑块大小差异很大，但在造影与CT上狭窄程度可以相同。有多项研究证实正性重塑与未来ACS风险升高相关。

低衰减

图4 低衰减斑块CT表现

斑块的成分可以通过CT值来体现，钙化成分CT值最高，其次是纤维成分，脂质成分CT值最低。低衰减斑块是指CT值最低、最容易破裂的脂质成分斑块，一般研究中定义为＜30HU。但由于斑块CT值受到造影剂、斑块体积、层厚、球管电压等多种因素影响，再加上脂质斑块与纤维斑块的CT值存在重叠，单纯使用CT值区分存在困难，因此目前的研究中主要依靠特殊程序来识别哪些斑块是低衰减斑块。

图5 程序自动识别低衰减斑块

Circulation上刚刚发表的SCOT-HEART研究事后分析为我们展示了低衰减斑块对于未来心血管事件的预测作用。1769名患者在随访4.7年后发现，使用4%作为低衰减斑块负荷的界值对未来心梗事件有极强的预测作用，＞4%患者的心梗风险是≤4%患者的接近5倍，预测效果独立于心血管危险因素、钙化积分与狭窄百分比。

图6 低衰减斑块负荷用4%为界值的预测效果

点状钙化

钙化积分是常用的心血管风险评估方法，钙化积分（体积×密度）与心血管风险正相关，但在体积相似的情况下钙化密度却与心血管风险负相关，说明钙化与斑块稳定性的关系比较复杂。在轻微钙化中，斑块破裂的风险增加；而钙化到达一定程度后，反而会使斑块更稳定。他汀减少心血管事件的其中一个原因就是促进钙化。

图7 钙化程度与事件风险

图8 点状钙化CT表现

点状钙化在CT上表现为密度＞130HU、直径＜3mm的斑块内钙化，但钙化需要达到0.5mm以上才能在CT上显示，因此CT会遗漏大约三分之二的点状钙化。点状钙化是钙化的初始状态，而钙化是局部炎症的后果之一，因此点状钙化提示病变存在活动性炎症。局部炎症加上小钙化斑对纤维帽的机械刺激，使得点状钙化斑块容易破裂。

餐巾环征

图9 餐巾环与餐巾环征

图10 餐巾环征与对应病理切片

餐巾环征是指在低密度斑块周围围绕着一圈高密度环，环的密度大于内核但＜130HU（达不到钙化）。产生餐巾环征的原因是斑块的坏死核比较大，可以在CT的冠脉横截面上显示出来，环是斑块中的纤维成分。餐巾环征（+）时斑块的横截面积可以达到餐巾环征（-）的2倍以上（1.10mm2 vs 0.46mm2），相对应的是一些研究认为斑块横截面积＞1mm2时容易破裂。

结合运用

将几种不稳定斑块的特征结合起来可以更好预测未来ACS风险。在另一项SCOT-HEART研究的事后分析中将正性重塑与低衰减斑块结合，只要符合其中一个特点就定义为不良斑块，发现存在不良斑块的患者出现心肌梗死的风险是无不良斑块患者的3倍，与是否存在＞70%的狭窄一起使用预测效果更强。

图11 SCOT-HEART研究中不良斑块、狭窄程度对心肌梗死的影响

在PROMISE研究的事后分析中将高危斑块定义为符合正性重塑、低衰减、餐巾环征至少一种特征，存在高危斑块的患者发生MACE的风险是无高危斑块患者的2.73倍，独立于危险因素及狭窄百分比。

图12 PROMISE研究中高危斑块对MACE的影响

高危斑块的思考

尽管目前发现了高危斑块存在影像学特征，但仍存在一些疑问。

首先，预测敏感性与特异性不高。尽管研究发现高危斑块增加心血管事件风险，但存在高危斑块的患者事件绝对风险并不高，几年的随访中90%以上的高危斑块患者并未发生事件。另一方面，发生事件的患者有一半不存在高危斑块。

其次，斑块破裂究竟有多大意义。大约有13%-31%的非心脏原因死亡的患者尸检可以发现无症状斑块破裂，狭窄>50%的病变有超过70%先前出现过无症状破裂，因此斑块破裂并不一定导致事件。

最后，来自FFR的挑战。FFR已经在多个研究中证实可以预测并指导介入治疗，有研究发现高危斑块与FFR减低相关，因此高危斑块有可能通过阻塞血流影响预后而不是斑块破裂。

总结

了解高危斑块的CT特征可以帮助我们从冠脉CTA上获取更多信息。高危斑块并不一定单纯意味着这个病变未来事件风险高，同时也提示患者整体心血管事件风险高。对于存在高危斑块的患者目前没有证据证明需要预防性介入治疗，但可以考虑加强药物治疗。期待未来结合影像学、功能学以及生物标志物的综合评分方法，可以帮助我们更好的筛查出高危病变，预测心脏事件及指导治疗策略的选择。

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