术后首次病程记录

患者姓名：王××，性别：男性，年龄：48岁，民族：×族，婚姻状况：已婚。籍贯：金州金星籍，现在住址：金星市光照乡折射村17组，因“右下肢疼痛伴活动受限1月，膝以下变黑2周”于20##年04月09日下午02：00入住金星市光照乡人民卫生院。病史由其大哥代述，可靠程度：可靠，记录于当时。

一、病史特点如下：

1．男性中年患者，48岁；

2．右下肢疼痛伴活动受限1月，膝以下变黑2周；

3．1个月前，患者于劳动时不慎被石头从高处落下，致右下肢砸伤。当时，患者昏迷不醒，右下肢流血不止。约10分钟后，病人自行苏醒，被路人发现后通知亲人。其亲人感到后立即将其送往金星市第一人民医院。该院给予简单清创包扎、石膏固定及抗炎治疗（具体治疗不详）。3天后，因没有经济而未能继续治疗，被迫出院。回家后其患亲人将其用不名中草药敷于患处（具体治疗不详）。2周前，患者膝关节以下皮肤肌肉变黑，流脓性分泌物，并且发出难闻性恶臭味。为了保住生命及明确诊治，患者亲人求助金星市民政局、光照乡人民政府及光照乡人民卫生院。通过金星市卫生局和光照乡人民政府同意后于20##年04月09日下午02：00入光照乡人民卫生院。患者病后精神、饮食、睡眠极差。小便无明显异常，大便每2—3日解一次，为黄软便，量约50---70g。体重原来的60.5㎏下降至31.0㎏。

4.既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“麻风”、“非典型肺炎”等传染病，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等遗传性疾病。

5．PE： T82.2°C   R 23次/分    P142次/分    BP 156/94mmHg。

发育正常，营养极差，慢性痛苦病容，面色苍白，担架抬入病房。神志欠清晰，精神萎靡，时而吐字不清，体健欠合作。皮肤粘膜、巩膜无黄染，但全身皮肤苍白。头颅五官无畸形，颈软，气管居中。双眼对光反射灵敏，瞳孔无散大，d≈2.6㎜。双肺呼吸音清，双侧呼吸度基本一致，未闻及干湿性啰音。心前区偶见轻微抬举感，心界不大，心率142次/分，律不齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波型，腹壁静脉曲张，腹软，肝脾未扪及，全腹无压痛，莫非氏征（—）、移动性浊音（—）、振水音（—），肠鸣音3—4次/分。肾区无叩击通。脊柱、四肢见“骨外科情况”，肛门、外生殖器正常。

…… …… 余下全文