首次病程记录范文(合集7篇)首次病程记录范文第1篇

20xx.xx.xx.xxAm

今日xxx主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，依据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白血病’。病人出血倾向明显，内出血不能排解。虽然不是急性粒细胞性白血病，但也有发生DIC可能，应与试验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止血、化疗为重点，化疗可以选用VIP方案（长春新碱、强的松），待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。”xxx主治医师的指示已执行。

医师签名：xxx

首次病程记录范文第2篇

2023一2一6

患者入院两天，病情稳定，仍有低热（℃-38t)，关节肿痛未加重。今日上午王某某主任医师查房，听取病史汇报及查体后，认为依据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有st-t转变，结合以上其他鉴别性化验检查

均为阴性，可以排解结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开头使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0.9g，每日3次，留意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg，每日3次。鉴于病人消失多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排解痛风。已开头抗风湿治疗，要亲密观看病情变化。以上遵嘱执行。

李某某

首次病程记录范文第3篇

病程记录

2023一2一410:20

患者王某某，女，19岁，同学。因间歇性发热伴四肢关节痛16个月，于2023年2月4日上午10时20分入院。

患者近一年半常不规章发热、多汗，有时体温高达39℃以上，并伴有四肢关节游走性肿痛，服用解热镇痛药临时有效，近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查：体温℃,脉搏94次／分，血压120/85mmrg。慢性病容，神志清楚，自主

体位。咽部轻度充血，扁桃体ii“肿大，无脓性分泌物。心界正常，心率94次／分，节律规整，心尖区第一心音低钝，可闻及ii级吹风样收缩期杂音，不传导，a2二p2。肺及腹部无特别。四肢关节活动无特别，双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3-5毫米大小的结节，较硬，不与皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀，指关节无特别。试验室检查：

x10‘2/l,hbllog/l,wbc7.1、10,/l,n28%,l72%，血沉60mm/h,aso1:2000+）。ecg示①窦性心律；②st段：ii、avf、v3一v5下移一0.075mv，伴有t波低平。

诊断分析：依据：①患者为青年女性；剧是期间歇性发热伴四肢关节痛苦；③四肢关节四周有皮下小结；④第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音；⑤血沉增快，ecg有sr一t转变。诊断：风湿热（活动期）。

诊疗方案：①卧床休息，软食，测体温一日4次；②青霉素80万单位，肌注一日2次，以掌握链球菌感染；③暂不用抗风湿

治疗，先行检查观看；④查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、e玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排解其他结缔组织病；⑥皮下小结活检。

赵某某主治医师上午检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗方案，并嘱：①亲密观看病情变化；②尽快完成各项检查。李某某

首次病程记录范文第4篇

1.日常病程记录的结构

一般第一段记录日期，其次段写病程记录，最终签名。

2.日常病程记录的内容

（1）病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等状况以及病情变化、新症状的消失、体征的转变、并发症的发生等。

（2）新进行的帮助检查、特别检查结果的分析、推断。

（3）特别诊疗操作的经过状况、治疗的效果及反应。

（4）病人或其亲友的要求和意见。

（5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。

（6）重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。

（7）今后诊疗意见和方案。

3.日常病程记录的写作要求

（1）日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，()新人院患者的病程记录正常状况下应连续记录三次。

（2）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的'病程记录，上级医生应准时修改并签字。

（3）肯定要围绕患者所患疾病的特点和进展状况来写，要能反映出病例的观看要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的执行状况及效果或结果照实记录。

（4）编写病程记录要实事求是，病情好转要记录，病情恶化更须准时记录；胜利的阅历要记录，工作中的失误、差错也要照实记录。

首次病程记录范文第5篇

2′,4-二羟基-4′,6′-二甲氧基-二氢查尔酮的首次全合成

以2,4,6-三羟基苯乙酮和对羟基苯甲醛为起始原料,经选择性的甲基化,甲氧甲基化,羟醛缩合,还原,脱爱护等反应首次完成了2′,4-二羟基-4′,6′-二甲氧基-二氢查尔酮(1)的全合成,总收率40%.1和中间体的.结构经1HNMR,IR和MS表征.

孟丽聪,MENGLi-cong(宁夏高校,宁夏能源化工自治区重点试验室,宁夏,银川,750021;唐山学院,河北,唐山,063000)

首次病程记录范文第6篇

年、月、日、时、分

主要症状、体征和有关检查

诊断分析

诊疗方案

上级医师检诊状况

医师签名

2.一般病程记录

年、月、日

简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分

析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应留意的事项等。

医师签名

（五）病程记录示范

1.首次病程记录示范

首次病程记录范文第7篇

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实状况的详细体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研供应珍贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的讨论资料总结如下，供同行们参考。1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理状况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不行缺少的重要资料，具有极强的法律效力。

护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观看、沟通、文字书写等各个方面的力量，增加了责任心，提高了护理质量。2护理记录书写的内容入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观看，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。

这些资料主要包括：（1）患者的一般状况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身养分、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

（5）病史状况：简要叙述发病过程及院外诊疗状况，入院目的。以上资料要牢靠，记录应全面、精确     、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

护理记录单（PIO）PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。

此护理单把护理方案、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，详细以下几点：（1）护理记录是护士依据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避开反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。依据病情有针对性地记录患者的自觉症状、心情、心理、饮食、睡眠、大小便状况以及患者新消失的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及消失的不良反应仔细照实地记录。（2）记录试验室检查的阳性结果，以便观看病情，但不要记录属于主观分析的内容。

（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未赐予处理意见，嘱“观看”，“观看”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观看的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归状况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前预备，病情有无变化等；手术当日记录要准时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口状况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。3出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理状况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健学问和有关留意事项。

尽量详细化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。4书写护理记录相关的留意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开头写患者入院第一天的状况、描写患者一般状况，包括心理状态，对病情的知晓程度，依据观看到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所实行的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的协作状况，同时还要记录入院宣教状况。

记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避开反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。

另外，要把护理查房，护理病例争论，有关患者的护理内容精确     记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要依据状况进行交待其缘由。

（5）护理记录单有关