医院感染的风险评估由谁来做？

医院感染的风险评估过程包括哪几个程序？

医院感染风险评估应该评估那些环节？

医院感染风险评估多久做一次？

医院感染的风险评估由谁来做？

医院感染的风险评估过程包括哪几个程序？

医院感染风险评估应该评估那些环节？

医院感染风险评估多久做一次？

下面我们来逐一解答。

01

风险评估的执行部门

在《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知（国卫办医函[2019]480号）》中，写明“医疗机构及其科室、部门应当根据所开展的诊疗活动的特点定期开展感控风险评估”。所以， 风险评估应该由医疗机构统筹进行，医疗机构要开展医院总体的感染风险评估，而临床科室，必须要开展针对本科室的感染风险评估。

评估工作可由院感委员会成员、院感专职人员、临床科室管理人员共同完成。

02

风险评估的步骤

通过查阅资料，目前的院感风险评估表格可谓五花八门。在SIFIC上海医院感染论坛上，我们选了一个比较典型的评估表，见下表。

从上表可以看出，风险评估包含三大块的内容：风险指标、风险评分、风险总分值。最后要根据总分值，来确定风险的优先干预等级。

（1）确定风险指标

最关键的，是风险识别，也就是左侧栏的“风险指标分类”。 风险识别是发现、确认和描述风险的过程。

风险指标分为管理指标、过程指标和结果指标三大类。人员配置、制度流程、培训不到位等，这些属于管理指标；手卫生依从性、呼吸机使用率等属于诊疗过程中的监测范围，属于过程指标；医院感染发生率、多重耐药菌检出率等属于诊疗的最终结果，则属于结果指标。制定院感指标时，需要综合考虑这三个方面。

本机构或本科室的院感风险是什么，需要大家一起商定，可以通过头脑风暴、现场调查、查阅文献等方法来确定指标。需要注意的是，指标的设置要与日常工作内容紧密结合，如日常的监测、查房、与医护/患者交谈发现的问题，均可以作为风险指标的重要依据。此内容能准确体现院感管理中的关键环节，只有风险事件发生，才能导致医护/患者遭受影响，从而发生院感风险。

如下图某院供应室的风险评估，就囊括了供应室与院感相关的大部分环节。

同时，指标设置应动态跟踪监测，根据临床的诊疗操作变动（如新开展的技术项目）或格局变动（如病房搬迁，人员更换等），动态改动，不是一成不变的。例如，新冠肺炎疫情防控过程中，也可以及时进行风险评估，便于知晓需要干预的重点科室和重点环节。

下表对于呼吸道疾病感染防控的风险评估，就同时囊括了管理指标、过程指标和结果指标。

由此可见，风险评估指标的设置，应考虑其与院感发生之间存在的因果关系和逻辑关系，考虑全过程、各环节的影响因素，不能过多，每个环节的指标针对性强，因果逻辑关系清晰，其结果才更具有权威性。

（2）风险评分

风险评分，也就是确定哪类指标属于最危险的指标，需要优先干预的过程。评分由三个部分组成：事件发生的可能性、事件发生的后果严重程度、当前管理体系对于该事件准备的完整性（准备程度）、三大块。必要时，可以乘上权重系数。

事件发生的可能性：由高到低分值依次降低。此项不同医院，不同阶段得分不同，波动较大。

对于管理指标，大多数为定性指标，可由主管该科室的感控专职人员根据平时管理情况对风险发生的可能性进行赋值。如感控制度缺失的程度较高，可评4分，制度健全的可评0分。

对于结果指标和过程指标，大多可量化，可根据上年度或上个监测周期的数据进行赋值。比如，某科室的中心静脉导管使用，可根据上一年度的监测结果与全院的平均水平进行比较后赋值，使用率高的，得分高。

事件发生的后果严重程度：可采取业内专家咨询结合工作经验的方法赋值，此项的分值，相对稳定。

当前管理体系的完整性：也就是本机构对此事件的准备程度，是指本机构是否有应对此风险事件的软硬件能力及系统，由医院感染管理科专职人员与机构管理人员共同商议，体系越完整，评分越低。此项的分值在短期内，波动不大。

举例：过程指标和结果指标的赋值方式

如果风险指标较多，为了更科学的计算各项指标的风险指数，可在分值后面加上权重系数。 关键的因素权重系数高，非关键因素权重系数低。

下图为某院风险指标的权重系数，根据指标在全院层面所涉及的范围、指标的重要性以及对医院感染管理风险影响力的综合作用来确定系数，体现了科学性。

（3）最后的分值计算

某指标风险分值=（发生的可能性赋值+事件严重程度赋值+当前体系完整性赋值）×权重系数

以上就完成了风险评估的全过程，最后根据总分值，确认优先干预的项目或科室。

03

风险评估的重点部门、重点环节包括什么？评估的频次如何？

既然是院感风险评估，常规的需要要囊括院感的重点科室，如ICU、手术室、新生儿科、消毒供应室等。重点环节，如手术部位感染、导管相关血流感染等。根据情况可加入传染病暴发、院感暴发的风险评估。根据不同的部门和环节，确定风险指标来进行评估。

评估的频次根据医疗机构的具体情况而定，如果医院和科室处于稳定运行的状况，可每年或每半年进行一次。如果运行状况改变，如新开科室、医院搬迁、人员变动等等，可以重新进行评估。

04

风险评估完成之后，还需要做什么？

前文提到，进行院感风险评估，最终目的是为了改善诊疗流程，保障患者安全，这也是评审“以评促建、以评促改”的初衷。

在确认了干预优先级后，管理部门需要制定相应的举措，改善风险指标。如果是全院存在的共性问题，从院级的层面，进行统一布置。感染高风险的科室，需要与科室管理人员共同商定干预措施。采用PDCA的管理工具对风险控制情况进行督察，并不断完善，达到持续改进的目标。

下表，是某院的呼吸道传染病防控干预措施，在医疗资源有限的条件下，合理投入，科学防控。

等级医院评审，一直把风险评估作为核心条款的一部分，可见地位重要。看完本文，相信大家对院感的风险评估有了大致的了解。作为院感管理专职人员，要明白，院感防控，就是一个事前预防的过程，需要我们不断的去发掘院内的感染隐患，并制定干预措施，防患于未然。从 院感的数据监测、督察，到与医护和患者的沟通，都能发现隐患，这是作为管理者必须要做到的。

而风险评估，有助于我们将有限的人力物力，进行合理的分配，达到事半功倍的效果。每次评估意味着新的循环，每次循环都是持续改进的过程，从而不断的提高医疗质量，保障患者安全。

参考文献：

[1]风险管理原则与实施指南（GB/T 24353-2009）.

[2]风险管理术语（GB/T23694-2013）

[3]风险管理风险评估技术（GB/T27921-2011）

[4]王允琮, 王力红, 赵霞,等. 医疗机构门诊医护人员呼吸道感染风险量化评估方法与实践[J]. 中华医院感染学杂志, 2020(22).

[5]贾会学, 李六亿, 赵艳春,等. 医院感染管理风险评估的效果[J]. 中国感染控制杂志, 2020, 019(004):347-352.返回搜狐，查看更多