多重耐药菌感染的预防与控制 感染管理科 刘晓南 日期:2013-08-22

内容提要 什么是多重耐药菌 1 1 多重耐药菌增加的原因 2 3 如何监测控制多重耐药菌 预防和控制多重耐菌过程中的措施 4

什么是多重耐药菌 1 1 • 多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 • 5类抗生素都耐药称为泛耐药（ PDR）。 • 抗假単胞菌的头孢菌素类、 • 碳青酶烯类、 • B-内酰胺酶复合制剂、 • 喹诺酮类、 • 氨基糖苷类、

MDRO的认识 常见多重耐药菌包括： • 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） • 耐万古霉素肠球菌（VRE） • 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌 • 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） • 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） • 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) • 多重耐药结核分枝杆菌等。

MDRO的认识 特点：复杂性、难治性 ---体现在： 1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%； 3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍； 4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。 -----------形势严峻

感染部位 呼吸道定植 肺部感染 皮肤的定植 尿路感染 血源性感染 伤口的定植和感染

污染环境 飞沫 污染的设备 痰 皮屑 排泄物 定植者 工作人员的手 空气传播 易感者 传播方式

多重耐药菌增加的原因 2 • 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）细菌的抗药性是细菌进化选择的结果，由于医生过多地使用抗生素，加剧了细菌耐药性的产生。细菌在生长繁殖过程中会产生耐药性基因的突变，在使用抗生素的选择压力下，耐药性细菌被筛选出来并优势繁殖。 • 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播

3 如何监测控制多重耐药菌 （一）患者： • 1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。 • 2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。

3 如何监测控制多重耐药菌 （二）检验科 ： • 1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。 • 2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，并登记《多重耐药菌监测报告表》及时报医院感染管理科。 • 3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给院感科和临床科室。

3 如何监测控制多重耐药菌 （三）临床科室： • 1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。 • 2.医院感染突发事件：短时间发生3例以上同种病原菌疑似医院感染暴发，微生物室电话通知院感科，院感科到临床科室调查是否同种同源，确诊是医院感染暴发的医院感染，向上级相关部门报告。

3 如何监测控制多重耐药菌 • 3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。 • 4. 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。 • 5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写多重耐药菌病人登记表。

6. 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。 7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 8. 加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 3 如何监测控制多重耐药菌

3 如何监测控制多重耐药菌 （四）临床质控医生、护士： • 1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。 • 2.了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。

3 如何监测控制多重耐药菌 （五）医院感染管理科 • 1.院感专职人员每周了解多重耐药菌监测情况。 • 2.院感科按照检验科电话通报的《多重耐药菌监测报告表》到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。 • 3.对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于1次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。

多重耐药菌监测工作职责 • 临床科室： 感染性疾病的送检率；正确地采集标本。 • 微生物实验室： 配备和设置能满足临床的需求；主动服务、定期反馈耐药性监测统计资料；起到预警的作用；指导临床的作用。 • 医院感染管理部门： 制定监测的制度和方法；提供技术服务和指导；监督和监测（目标监测）。

预防和控制多重耐菌过程中的措施 4 • 1加强医务人员的手卫生 • 2严格实施隔离措施 • 3加强抗菌药物的合理应用 • 4切实遵守无菌技术操作规程 • 5加强医院环境卫生管理

预防和控制多重耐菌过程中的措施 4 1加强手卫生 减少耐药菌的传播

控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法 洗 手

耐药菌的传播 通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。

加强医务人员手卫生 • 严格执行《医务人员手卫生规范》，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂 • 医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

速干手消毒剂优点 • 比洗手有更高的依从性 • 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 • 比洗手对手部皮肤伤害少 • 比洗手和戴手套浪费少 • 所用时间少，作用快 • 不需要水和毛巾 感染控制，不仅仅是手卫生!

医护人员手部菌落

预防和控制多重耐菌过程中的措施 4 严格实施隔离措施 减少多重耐药菌产生

接触隔离标识说明 • 标识组成：分别由圆形和长方形图案组成，长方形图案内附有相关隔离措施的简单要求的文字说明。以蓝色表示接触隔离。 • 使用说明：圆形图案贴于病人床头或床边，如为单间隔离的病室，则贴于病室的门口；方型图案（含文字说明）贴于病历夹表面。需要隔离时，主管医师开隔离措施医嘱，护士执行相应隔离标识粘贴。感染监控员作科内隔离宣教。

接触隔离标识说明 2、标识颜色 （1）接触隔离：蓝色 接触隔离：单间或床边隔离、手套、手卫生、防水围裙/隔离衣、防护眼镜/面罩（必要时）、随时清洁/消毒。 （2）飞沫隔离：粉色 飞沫隔离：单间隔离、外科口罩（N95非必须）、手套、手卫生、防水围裙/隔离衣（必要时）、防护眼镜/面罩、 （必要时）随时清洁/消毒。

接触隔离标识说明 （3）空气隔离：黄色 飞沫隔离：单间隔离（负压最好）、医用防护口罩（N95）、手套、手卫生、防水围裙/隔离衣（必要时）、防护眼镜/面罩（必要时）、 随时清洁/消毒。 3使用说明：左边圆形图案悬挂于病人床头或门口；右边方形图案（含文字说明）贴于病历夹表面。 4需要隔离时，主管医师开隔离措施医嘱，护士执行相应悬挂隔离标识，做科内隔离宣教。

多重耐药菌防控－隔离措施（ １） • 患者安置：MDROs阳性者最好住单间，如果没有单间房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。如果病区内有多例MDROs阳性患者，可以将同类MDROs感染或定植患者安置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。 • 诊疗用品：听诊器、体温表或血压计等应专用

多重耐药菌防控－隔离措施（ 2） • 医疗废物：MDROs阳性患者住的单间房内不允许堆积临床废物，当废物袋内废物达3/4时，应封扎。 • 室内卫生：使用专用的清洁工具单独进行，患者出院后，应彻底清洁。 • 餐具处理：无特殊要求。

多重耐药菌防控－隔离措施（ 3） • 标识：在MDROs阳性患者床头、病历夹内贴相应的隔离标识（蓝色）。 • 患者转移：如患者需要转科或到别的部门检查，应通知接收科室患者的MDROs状况，使其作相应准备，采取接触隔离措施。

接触隔离 接触隔离

多重耐药菌防控－隔离措施（ 4） • 房门：如果MRSA阳性成人患者居住的房间内使用风扇或开窗，在整理床铺、衣物时关闭房门。MRSA阳性儿童居住的房间--任何操作应关闭房门。 • 患者伤口：敷料覆盖。 • 患者衣被处理：清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。 • 患者分泌物、排泄物：可直接倒入下水道。容器用流动水初步冲洗后，500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，再次冲洗干净，晾干备用。

多重耐药菌防控－隔离措施（ 5） • 个人防护：接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中戴手套，但接触后必须洗手。诊疗护理操作时，应对预计可能被含MDROs的感染性物质污染的部位穿戴相应的防护用品。 • 探访者：不要求探访者穿围裙和戴手套，但必须在离开病区前用快速手消毒剂或皂液和流动水洗手。每个病床只能允许2个探访者。

3规范围手术期 抗菌药物的合理应用 减少抗菌药物的使用 降低细菌耐药性的产生

合理使用抗菌药物 • 各级医生必须严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，认真落实我院抗菌药物应用管理办法，合理地实施抗菌药物给药方案，避免由于抗生素的滥用而导致耐药菌的产生。 • 重视病原学检查，合理使用抗菌药物。尽早准确确定致病菌,依药敏试验结果合理选用抗菌药物。

合理使用抗菌药物 • 推行优化抗菌治疗策略：严重感染的患者主张初期选择能覆盖所有可能引起感染病原菌的广谱药物实施“冲击”疗法，确保全面覆盖，但要求再起始用药之前先留取标本，为实施“降阶梯”治疗做好准备。

促进抗菌药物的合理应用 医院管理者 临床医生 临床药师 临床微生物实验室 院感控制部门 药事管理人员 全社会 需要 共同努力

4遵守无菌技术操作规程 • 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作（中心静脉置管、气管 切开、气管 插管、留置尿管、放 置引流管等）时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染

预防CR-BSI 留置导管术时最大无菌屏障 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 严格执行手卫生规范 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管 插管后的护理

5加强环境清洁消毒 手频繁接触的物体表面，是高度危险的！

ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重

关注频繁手接触物体表面的去污染

加强清洁和消毒 • 加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生儿室、呼吸科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒 • 使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。 • 被患者血液、体液污染时应当立即消毒。 ---与日常物表清洁消毒区别

加强清洁和消毒 • 出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的废物，应当按照医疗废物规定进行处置和管理。

何时开始隔离？何时解除隔离？ • 发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。 • 患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈或连续2次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或方可解除隔离。

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临床科室接到检验科微生物室电话通知的多重耐药菌 “危机值”时，请临床医生在长期医嘱单上开“接触隔离”医嘱，护士执行隔离措施，并填好《临床科室多重耐药菌一览表》及《多重耐药菌处理登记表》这两个表在内网 →医院动态→院感管理里。

不当之处敬请指出， 欢迎交流！ 谢谢！