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临床医生“疼痛评估”宝典，赶紧去找喊痛的病人实战吧！

本文由“梧桐医学”授权转载

  作者:黄钰婷  |  审核:星星  |  编辑:黄钰婷

每个临床医生都会经常遇到喊“痛”的病人作为主管医生下一秒你会做什么？

是继续观察，是做进一步检查，是请相关科室会诊，还是直接给点止痛药

有的痛是“好痛”，是身体发出的预警，或者疾病本身就是疼痛。还有的痛是“假痛”，身体并没有受到伤害，只是被放大的主观感觉。

目前并没有一个客观评价疼痛的指标，在临床上也只能依据病人的主诉去判断，往往会很被动。

在2020年，国际疼痛学会（IASP）将“疼痛”重新定义为“与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验，或与此类似的经历”，其中提出6条附加说明。

①疼痛始终是一种主观体验，同时又不同程度地受到生物学、心理学以及社会环境等多方面因素的影响；

②疼痛与伤害性感受不同，纯粹生物学意义上的感觉神经元和神经通路的活动并不代表疼痛；

③人们可以通过生活经验和体验学习，感知疼痛并认识疼痛的实际意义；

④个体对自身疼痛的主诉应该予以接受并尊重；

⑤疼痛通常是一种适应性和保护性感受，但疼痛同时也可对身体机能、心理健康和社会功能产生不利影响；

⑥语言描述仅仅是表达疼痛的方式之一，语言交流障碍并不代表一个人或动物不存在疼痛感受。

从疼痛新的定义来看，应尽可能从疼痛感受者的角度出发，而不是从外部观察者的角度。其目标是得到一个清晰、简洁和明确的陈述，描述疼痛的各种体验，同时认识到它的多样性和复杂性。

如果不能恰当地评估疼痛，将永远不能更好地治疗疼痛。因此更准确的评估（如疼痛部位、强度、性质、时间等）疼痛及其他伴随症状（如焦虑状态、抑郁状态、睡眠状态、情感行为认知状态等），是疼痛管理的第一步。

疼痛评估的总原则

1. 要相信患者的主诉，这是疼痛评估的“金标准”

2. 全面评估疼痛：患者疼痛的诱发及缓解因素、性质、部位范围、严重程度、时间因素等

3. 动态评估疼痛：在出现新的疼痛时、进行相关新的操作前后、疼痛治疗措施达到高峰后等

01

疼痛部位评估

内脏器官病变，体表区域疼痛（见以下量表）

45区体表面积评分法（the 45 body areas rating acale,BARS-45）

BARS-45不仅能描述疼痛的范围，还能表示疼痛的强度。

具体方法

将人体表面分成45个区域，每个区内标有该区的号码。身体的前面有22个区，后面有23个区。让病人将自己疼痛的部位在相应的区域图上标出，如果病人用笔涂盖了一个区，则该区记分为1分，其余为0分。

评分标准

每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。

用不同颜色的笔表示不同的疼痛强度，分别为：无色表示无痛；黄色表示轻度痛；红色表示中度疼痛；黑色表示重度疼痛。

最后计算病人疼痛占体表面积的百分比

注意事项

老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。

不适用于头痛病人。

02

疼痛强度评估

轻度、中度、重度（见以下量表）

视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)

表. 视觉模拟评分法

VAS临床使用较为广泛，基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表白己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数。

使用注意事项

使用前需要对病人作详细的解释工作，让病人理解。

可使用正面有0和10之间游动的标尺，背面有0到10数字的视觉模拟评分尺，如果病人移动标尺，医生能够立即在尺的背面看到具体数字，可以精确到毫米。

不宜用于老年人，因为老年人准确标定坐标位置的能力不足。

优点

病人自行完成

使用方便，评估快速、准确、简便易行、灵敏度高。

其数值是连续变化的，一方面可以更好地反映出疼痛细微的变化，另一方面在统计上，连续分值可以用于参数检验，较多用于科研。

缺点

VAS需要患者有一定的抽象思维能力 。因此，建议成人患者使用脸谱VAS（F- VAS，见下表 ），是在上述线性VAS 直线上加上若干卡通表情（高兴、中性、痛苦等），从而使评分更直观、更形象。

修订版Wong‐Baker面部表情疼痛评估法（FPS‐R）

与线性 VAS 相比，FPS‐R 量表更适用于儿童、老人、文化程度较低、甚至可以用于表达困难、意识不清及有认知功能障碍的患者。目前公认FPS‐R可以用于3岁以上的患者进行疼痛评估。有研究人员认为，FPS‐R是老年患者疼痛评估的首选。

值得一提的是 FPS‐R 和脸谱类 VAS 有相似之处。但区别是VAS是连续评分（0 到 100 mm），而 FPS‐R 的评分是分类变量（0 到 10 的整数评分）。但由于 FPS‐R 的评估等级共 11 个等级。只是 FPS‐R 在体现细微差异方面不 如 VAS。

数字评分法(numeric rating scales，NRS）

数字评分法是一种数字直观的表达方法，其优点较VAS方法更为直观。用0—10的数字代表不同程度的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字，0为无痛，10为剧烈疼痛；

1—3轻度疼痛：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；

4—6中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛剂，睡眠受到干扰；

7—9重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。

注意事项

最好以小时为单位进行间歇评估。周期性动态评分能为疼痛随时间变化的规律提供详细资料，但不宜过度频繁使用，避免病人焦虑不合作。

病人自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉，影响评分结果。

优点

NRS 的分类比较清晰客观，可以帮助患者进行 更准确的评估，从而提高不同患者之间在评估上的可比性。与其他单维度评估量表相比，慢性疼痛患 者更喜欢使用 NRS。

此外，NRS 还可以用于口头采访（如电话采访）。

缺点

NRS需要患者有抽象的刻度理解能力，还有一定的文字阅读理解能力。因此，NRS比较适用于10岁以上有一定文化程度的患者。

此外，有研究发现NRS的重复性较差，因此当开展纵向追踪试验时，研究人员应该慎重选择用NRS进行疼痛评估。

口述描绘评分法（verbal rating scales，VRS）

目前，在临床应用中，有许多不同的口述描绘评分法，其中常用的为“五点评定表”

使用注意事项

不同性质疾病对评分结果有影响，如恶性肿瘤患者常倾向于降低疼痛强度的水平；慢性神经性疼痛患者常常使用多个形容词来描绘他们的疼痛感受，如烧灼痛、抽痛、刺痛、痒痛等。

优点

简单快捷

缺点

要求评估对象有一定的语言理解能力。容易受到文化程度、方言等因素影响。在统计上 VRS‐5只能进行非参数检验 ，因此统计效力比VAS、FPS‐R、NRS要低。

对细微的感觉变化不敏感，并且易受情感变化的影响。

03

疼痛性质评估

神经病理性疼痛

烧灼样痛，电击样痛，刺痛，麻木，放射痛

伤害感受性疼痛

锐痛，刀割样，酸痛，搏动性疼痛，痉挛性疼痛

评估方法：（见以下量表）

简化的McGill 疼痛问卷(short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ)

SF-MPQ 仅由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及PPI和VAS组成。所有描述词均用0～3 分别表示“无”、“轻”、“中”和“重”的不同程度。由此可以分类求出PRI或总的PRI。PPI仍用6分法评定。

优点

它适用于时间有限同时又要获得其他疼痛强度信息如VAS 评分结果。

SF-MPQ 是一种敏感、可靠的疼痛评价方法，其评价结果与Mc-MPQ疼痛问卷表具有很高的相关性。

SF-MPQ也能对不同的疼痛综合征进行鉴别。

简明疼痛量表（BPI）

BPI 是最常用的多维度疼痛评估工具之一。最初是由 WHO 癌症护理评估合作中心疼痛研究小组为评估癌性疼痛而开发的。目前 BPI 有长表（17 项）和简表（9 项）两种版本，临床上普遍使用简版。

BPI主要用于评估过去24h或过去 1 周内的疼痛。评估的主要内容包括疼痛的程度（0无痛到10非常疼痛）、疼痛性质（如刀割痛和闪电痛）、和疼痛对日常生活功能的影响（0无影响到10 非常影响）。

除上述以外，BPI 还要求患者对疼痛的位置进行描述，即在一张人体轮廓图上通过涂色的方法表示所有疼痛的位置，并以“✕”标记出最疼的部位。

需要指出，由于 BPI 包含对疼痛性质的评估，因此，BPI 可以反映神经病理性疼痛的问题，但是国际公认BPI不能用于神经病理性疼痛的诊断。

整体疼痛评估量表（中文版GPS） 

表.整体疼痛评估量表（中文版GPS）

GPS是一个全面综合性疼痛评估工具，包含20个有关疼痛的评估条目，分为疼痛、情绪感受、临床表现、日常行为（即疼痛影响）四个部分。

其中疼痛部分是对疼痛的强度进行评估；情绪感受部分是对害怕、沮丧、精疲力竭、焦虑、紧张进行评估；临床表现部分包括对睡眠质量、独立工作能力、整体躯体感受等进行评估；日常行为部分对日常生活的影响，例如对购物、人际关系等进行评估。 

优点

兼顾全面性和便捷性的疼痛评估工具。

GPS 对于测量疼痛具有信度良好，稳定性好、可靠性高、可以进行参数检验（0～10 评分）等。

GPS 还能够较好地反映慢性疼痛患者近期的心理状态、以及疼痛对其日常生活的影响等。

缺点

缺乏对疼痛位置和疼痛类型的评估

ID pain量表

表.ID pain量表  

ID Pain 量表是常用的神经病理性疼痛筛选评估工具。ID Pain 包含对 6 个选项进行是否评判，其中有5项感觉描述项（针刺、烧灼、麻木、电击、 痛觉过敏；每个项目正向计1分），和1项关节疼痛（即，疼痛是否只出现于关节部位，用于排除伤害感 受性疼痛；反向计1分）。

ID Pain 总分值为-1～5 分。临床上，当患者的ID Pain≥3 分时，会考虑采取神经病理性疼痛相关的治疗方案，但有研究表明当疼痛患者 IDPain≥3 分时，有69%的可能性是患有神经病理性疼痛（即31%的可能性不是）。

需要强调的是ID Pain 更适合作为判断神经病理性疼痛的参考工具，而非最终的评判标准。

优点

简明、易操作，特别适合于进行快速筛选。

DN4神经病理性疼痛量表

DN4 量表也是对神经病理性疼痛进行筛选的工具。其有10个选项包括7个症状自评项目（烧灼、冷痛、电击样、麻、如坐针毡、麻木与瘙痒）和3个临床检查项目（触摸、针刺感觉减退、触诊诱发疼痛）。

DN4 总分为 0～10 分，当总评分大于或等于4分时即为神经病理性疼痛。根据一项法国病例调查，DN4灵敏度和特异度达83%和90%。 

利兹神经病理性症状和体征评分（LANSS）

LANSS 量表也是用于对神经病理性疼痛进行筛查，原版包括症状项（5 项）和体检项（2 项）。

研究显示 LANSS 的灵敏度为 70%～90%，特异度为 94%～ 97%。但体检项目需要医生用有刻度的 23 号针头，使针头垂直接触患者的皮肤，并在皮肤上施加不同的压力，用以判断患者是否存在触诱发痛。但这种测试饱受争议。

因此，Bennett 对原版 LANSS 进行了改版，将体检项删除换成自查项目（用手指按压和触摸来代替原来针头检查），所有的症状项目保留，从而形成了自评 LANSS（S‐LANSS）。

S‐LANSS 目前在临床领域使用率很高，特别是临床上，可以对由于经济原因或其他客观条件（有幽闭恐惧症或体内有金属支架等）不能做 MRI 检查的患者进行神经病理性疼痛的排查。

Pain Detect问卷

表.Pain Detect问卷

Pain Detect问卷也是一个常用的神经病理性疼痛筛查问卷。其包括7道症状项（0～5分），1道疼痛性质（-1～2分）和1道放射性疼痛判断（是或否判断）。相对来讲，PD‐Q 对神经病理性疼痛类型的筛查比较全面。

优点

Pain Detect问卷要求患者对神经病理性疼痛进行0～5分评估，比大多数神经病理性疼痛问卷（ID Pain、DN4、LANSS）更能反映患者神经病理性疼痛的微小差异。

缺点

将放射痛单独列出，且放射痛的评分标准和其他7个神经病理性疼痛症状项目不同，此点需要临床和研究人员注意。

04

疼痛时间变化评估

开始时间、持续时间、时间变化、变化节律、日间更痛？夜间更痛？

05

疼痛评估时间点

镇痛治疗方案更改后；

非消化道给药后的30min；

口服给药后的1h；

当患者报告疼痛，或出现新的疼痛；

当患者睡着时，不需要进行疼痛评估

06

疼痛其他症状评估

伴随症状：如恶心、呕吐、胸闷、憋喘等。

加重、缓解的因素：如劳累后、阴雨天加重。

功能：如日常功能活动、睡眠、情感，行为，认知等（见以下量表）

GAD-7焦虑症状筛查量表

在过去的两周里,生活中以下症状出现的频率有多少？请在对应的位置打“√”，并把分数加起来计算总分。

本量表共7个条目，将7个条目的分值相加就是量表的总分，5～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，15～21分为重度焦虑。

PHQ-9抑郁症状筛查量表

在过去的两周里,生活中以下症状出现的频率有多少？请在对应的位置打“√”，并把分数加起来计算总分。

本量表共9个条目，将 9个条目的分值相加就是量表的总分，5～9分为轻度抑郁，10～14 分为中度抑郁，15～19分为重度抑郁，20～27分为极重度抑郁。

PHQ-15健康问卷躯体症状群量表

在过去的一月里,生活中以下症状出现的频率有多少？请在对应的位置打“√”，并把分数加起来计算总分。

本量表共15个条目，总分范围为0～30分，其中0～4分为无躯体症状，5～9分为轻度躯体症状，10～14分为中度躯体症状，≥15分为重度躯体症状。

六点行为评分法（BRS 6）

1级：无疼痛；

2级：有疼痛但可被轻易忽视

3级：有疼痛，无法忽视，不干扰正常生活

4级：有疼痛，无法忽视，干扰注意力

5级：有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响。但能完成基本生理需求：如进食和排便等

6级：存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息

每级定为1分，从0分（无痛）至5分（剧痛）

此法不仅对疼痛强度进行分级，还将疼痛对患者日常生活自理能力之间的联系进行了评定，较为客观，更适于临床慢性疼痛的康复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定。

UBA疼痛行为量表

此评分法将10种疼痛行为按严重程度和出现时间作三级评分(0，1／2，1)，患者的各项行为指标的总积分即为其疼痛行为评分。

优点

简单、可靠、结果可信，是疼痛间接评价方法。

缺点

它要求检测人员须接受一定的训练，以统一其检测标准。

总  结

疼痛量表是疼痛诊疗和疼痛的自我监控的重要手段之一。但以上量表提示我们：对于疼痛的评估不能仅仅依赖于单个疼痛量表，要依据病人病史、体格检查、以及相关影像学检查并结合疼痛量表从而共同对疼痛进行评估及诊断。

参考文献：

[1]万丽, 赵晴, 陈军, 等. 疼痛评估量表应用的中国专家共识（2020 版）[J]. 中华疼痛学杂志, 2020,16(3):177-187.

[2]Freynhagen R, Baron R, Gockel U,et al. pain DETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain[J]. Curr Med Res Opin. 2006 Oct;22(10):1911-20.

[3]Mulvey MR, Bennett MI, Liwowsky I, et al. The role of screening tools in diagnosing neuropathic pain[J]. Pain Manag. 2014 May;4(3):233-43.

[4]吴淑龄,傅小莉,李敏香,等. 中文版疼痛行为量表对神经外科患者疼痛评估的适用性评价[J]. 中国卫生统计,2021,38(2):283-285.

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