针灸门诊病历范文(八篇) |
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入 院 记 录 姓名 出生地 山东安丘 性别 女性 职业 职业 年龄 岁 入院日期 2012-月-日 时 :分 民族 汉族 记录日期 2012-月-日 时 :分 婚姻 婚况 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 节气 主诉:患者腰部疼痛不适时间加重时间。 现病史:患者时间前诱因出现腰部疼痛不适,时轻时重,劳累后加重,休息后减轻,受天气变化影响不大。时间前诱因加重,曾于家中口服药物治疗(具体不详),效果,现为求系统治疗来院。入院见症:腰部疼痛不适,纳眠可,二便调。 既往史:既往体健,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,否认重大外伤手术史,否认输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。 个人史、(月经及)婚育史、家族史:生于原籍,久居本地,无外地长期旅居史,否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好,生活作息规律,适龄婚育,家人体健,否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切:患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红,苔薄白,脉涩。 以上所述内容记录属实。患者或家属签名: 时间:2012-月-日 体 格 检 查 T:36.5℃ P:78次/分 R:18次/分 Bp:/mmHg 中年女性,神志清,精神可,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作,步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀,牙龈无肿胀,伸舌居中,咽部无充血,双扁桃体无肿大。颈部对称,无颈静脉怒张,颈软,气管居中,甲状腺不大,未闻及病理性杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,心浊音界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,柔软,腹部无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。 …… …… 余下全文 |
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