瑞芬太尼

为合成阿片类药物，是新型短效μ阿片受体激动剂，超短效镇痛药；起效快、作用持续时间短，代谢不受肝、肾功能等影响，体内无明显蓄积。

有报道称瑞芬太尼能够显著缩短机械通气时间及住 ICU 时间，它并不额外增加患者的经济负担，但提高了医疗效率。

从而减少呼吸机相关性肺炎等并发症的发生，但只能在静脉注射泵下使用。

用法：0.025～0.1 ug/kg/min 静脉注射。

4.

舒芬太尼

为合成阿片类药物，镇痛作用约为芬太尼的 5～10 倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。

有研究发现，在冠状动脉搭桥术后患者，舒芬太尼与瑞芬太尼相比，在 24 h 内镇痛作用无明显差别，在 24 后舒芬太尼镇痛作用弱于瑞芬太尼。

用法：

（1）当作为复合麻醉的一种镇痛成分进行诱导应用时：按 0.1～5.0 μg/kg 静脉内推注或者加入输液管中，在 2～10 min 内滴完。

（2）在以其主导的全身麻醉中，舒芬太尼用药总量可为 8～30 μg/kg。当临床表现显示镇痛效应减弱时可按 0.35～1.4 μg/kg 追加维持剂量。

5.

哌替啶

为合成阿片类药物，镇痛强度约为吗啡的 1/10，代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状，肾功能障碍者发生率高，目前在 ICU 不推荐。

用法：成人肌内注射常用量：一次25～100 mg，一日 100～400 mg。

极量：一次 150 mg，一日 600 mg。静脉注射成人一次按体重以 0.3 mg/kg 为限。

镇静药物

苯二氮䓬类、丙泊酚

目前 ICU 最常用的镇静药物为苯二氮䓬类和丙泊酚，苯二氮䓬类药物包括地西泮、咪达唑仑和劳拉西泮。

研究发现，苯二氮䓬类药物容易导致 ICU 患者谵妄、焦虑、PTSD 妄想等神经精神症状。

2013 年 SCCM 新发布的镇静、镇痛、谵妄治疗指南中指出，苯二氮䓬类镇静药物的使用，是 ICU 重症患者谵妄发生的独立危险因素。

推荐 ICU 镇静优先采用非苯二氮䓬类镇静药物以改善临床预后。

1.

地西泮

地西泮是长效镇静药，能迅速进入中枢神经系统，起效快，为中枢抑制剂，在 ICU 中主要用于控制抽搐、惊厥，反复用药因蓄积作用可导致镇静作用延长。

其应用广泛，抗焦虑作用选择性很强。较大剂量时可诱导人睡，是目前临床上最常用的催眠药。

此外还具有较好的抗癫痫作用，对癫痫持续状态极有效。经肝脏代谢后仍有生物活性，故连续应用可蓄积。

用法：开始 10 mg，以后按需每隔 3～4 h 加 5～10 mg。24 h 总量以 40~50 mg 为限。

2.

咪达唑仑

ICU 中应用最广泛的苯二氮䓬类药物，其消除半衰期短，镇静、抗焦虑作用强，顺行性遗忘作用强，并且易于与其他药物联合应用。

但是对年老或呼吸功能不全者可能导致呼吸抑制，用药后可能引起血压下降、脉搏增快等副作用。

无镇痛作用；可能导致低血压（特别和阿片药物合用）；逆转性兴奋作用（不常见）常用的急诊药物；呼吸影响小；有拮抗药物（氟马西尼）

用法：小剂量 0.02～0.03 mg/kg 静脉注射直至出现临床效果（嗜睡）；追加剂量为每 3～5 min 0.5～1 mg，总剂量小于 5 mg。

3.

异丙酚

快速强效的麻醉药，起效迅速、作用短暂、镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快、不良反应发生率低，适用于 ICU 长时间镇静。

而且其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率的作用，适用于 ICU 颅脑损伤患者的镇静。

其单次注射时可出现暂时性呼吸抑制、血压下降（与剂量相关）、心动过缓，特别是对于心功能差、低血容量的患者血压影响较大。

长期或大量应用异丙酚可能导致高甘油三酯血症、异丙酚输注综合征等严重副作用。

用法：间断静脉注射 10～30 ug/kg 超过 1～5 min，或 100 ug/kg/min 连续静脉注射 3～5 min，然后减少至 50 ug/kg/min 滴定产生效果。

4.

右美托咪定

是一种新型的镇静药，属于咪唑类衍生物，通过激动中枢 α2 肾上腺受体而产生镇静作用。

因其镇静是可唤醒，使患者的配合度更高。

兼具良好镇静与镇痛作用，没有明显心血管抑制及停药后反跳，不产生呼吸抑制，对血流动力学影响小，已越来越多地用于 ICU 镇静。

减少苯二氮䓬类和丙泊酚的使用，改善急性谵妄和（或）缩短通气时间，减少住院费用。

2013 年 SCCM 镇痛镇静指南也推荐使用右美托咪定代替苯二氮䓬类药物以实现安全有效的 ICU 镇静。

用法：配成 4 μg/mL 浓度以 1 μg/kg 剂量缓慢静注，输注时间超过 10 min。

本品在给药前必须用 0.9% 的氯化钠溶液稀释达浓度 4 μg /mL。

常用镇静镇痛药配制及使用

★ 咪唑安定

清除半衰期：3 - 5 h

起效时间：2 - 5 min

建议剂量：1-2 mg，单次静推 0.5 - 10 mg/h 泵入

常用配制方法（终浓度）：XX mg/XX ml （1 mg/ml）

60kg 患者对应输注速度：0.5 - 10 ml/h

★ 丙泊酚

清除半衰期：20 - 30 h

起效时间：90 s

建议剂量：不建议单次静推，25-100 ug/kg/min泵入

常用配制方法（终浓度）：1% 剂型 （10 mg/ml）

60kg 患者对应输注速度：9 - 36 ml/h

★ 右美托咪啶

清除半衰期：2 h

起效时间：1 - 2 min

建议剂量：不建议单次静推，负荷剂量 1.0 ug/kg（＞65 岁 0.5 ug/kg），超过 10 min 0.2-1.0 ug /kg/h 泵入维持

常用配制方法（终浓度）：200ug / 50ml （4 ug/ml）

60kg 患者对应输注速度：3 - 15 ml/h

★ 氟哌啶醇 （谵妄一线用药）

清除半衰期：10 - 24 h

起效时间：3 - 20 min

建议剂量：2-10 mg，bolus 2-10 mg/h泵入

★ 吗啡

清除半衰期：2 - 4 h

起效时间：30 min

建议剂量：1 - 4 mg，bolus 1 - 10 mg/h infusion

常用配制方法（终浓度）：XX mg/ XX ml （1 mg/ml）

60kg 患者对应输注速度：1 - 10 ml/h

★ 芬太尼

清除半衰期：2 - 5h

起效时间：4 min

建议剂量：25-100 ug，bolus 25 - 200 ug/h 泵入

常用配制方法（终浓度）：0.4 mg / 40 ml（10 ug/ml）

60kg 患者对应输注速度：2.5 - 20 ml/h

★ 布托啡诺

建议剂量：0.5 - 2 mg/Q4h

常用配制方法（终浓度）：5 mg / 50 ml（0.1 mg/ml）

60kg 患者对应输注速度：1.2 - 5 ml/h

如何进行镇痛、镇静管理

重症患者镇痛镇静治疗的一般原则

首先，重症患者镇痛镇静治疗的概念，其特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。其意义在于通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间并创造条件。其发展演变也经历了从70年代的多数患者只能忍受疼痛、焦虑、谵妄和睡眠障碍，到90年代逐渐开始为患者减轻痛苦与恐惧感，再到2000年适度、规范化镇痛镇静（实施护士主导的程序化检测和滴定式镇静方法，用于改善疼痛控制，避免过度镇静）及2000年后倡导器官功能保护的过程。在重症医学临床实践中，重症患者对镇痛镇静的需求无处不在，镇痛镇静治疗，是重症患者救治中一项不可或缺的核心临床技术，是为使重症患者达到适当的镇痛镇静效果，其既是一项技术，更是一门艺术。为此，其目标是为患者抑制疼痛，消除病痛记忆；消除焦虑，促进睡眠，增加患者对气管插管和机械通气的耐受；减少氧耗与内脏缺血，抑制不良的自主神经和血流动力学反应，保护脏器功能，减少意外事件发生；还要便于医疗护理操作，为多种临床救治措施奠定基础。

重症患者镇痛镇静治疗的原则有以下几点：

尽早：指尽可能早的控制疼痛，消除疼痛记忆；

有效：剂量充分，确保有效，尽量维持轻度镇静；

协同：根据患者需求，采用不同作用机制的镇痛镇静药物联合使用，或交替使用，减少毒副作用；

策略：应用镇静剂量前，应首先控制疼痛，纠正生理学异常如低氧血症、低血压和低糖等；

全程监测：采用无检测，勿镇静原则确保患者安全；

动态调整：以适量药物达到最佳治疗效果；

综合治疗：重视药物以外的治疗策略。

此外，要注意镇痛镇静药物使用的相对禁忌症，包括诊断未明的急性腹痛、慢性阻塞性肺疾病、肝功能严重障碍、重症肌无力以及临床各种低血容量状态等。

开展重症镇痛镇静治疗的具体措施

该环节的具体措施可包括：改善治疗环境，减少对患者的不良刺激；重视心理安慰，转移患者对疼痛的注意；出现镇痛镇静需求时，首先应分析产生这种需求的原因；根据患者临床不同的镇痛镇静需求，以及药物特性，参考相关指南，选择合适的镇痛镇静方案；全程监测与药物剂量的动态调整。

其中，分析产生镇痛镇静需要的原因对采取相应措施尤为重要，应注意以下引起患者疼痛与躁动的原因：

是否存在尚未察觉的CO2蓄积？

是否存在尚未察觉的胸水或心包积液？

是否存在尚未察觉的低血糖，或者酒精及其他药物的戒断反应？

是否存在镇痛镇静药物的使用不当？

是否存在突发的心脏急性缺血或大动脉夹层？

是否存在突发的心功能不全？是否存在突发的急腹症或急性尿潴留？

是否存在肠道大便的机械梗阻？以及其他可能的原因。返回搜狐，查看更多