第四节 小梁切除术后创口愈合的调控（滤过泡的处理）的问题解答

小梁切除术后滤过道的纤维瘢痕化，是手术失败的主要原因。创口愈合调控（滤过泡的处理），是手术最终成功与否的关键。到目前为止，术后创口愈合调控仍然是青光眼研究重要的课题之一。创口愈合的调控包括手术技术、药物性调节、眼球按摩与拆线、针刺分离，以及其他一些方面（包括非药物性术区填充物、激光封闭粗大的结膜血管、光动力学治疗、基因调拉等）。研发毒副作用低微、但有效的调节药物或制剂（包括药物缓释系统等），将有助于攻克这一难题。

本节讲述的内容其实都已贯穿在本章各节里，这里做一系统归纳、总结。

一、与滤过泡相关的基本知识

按照 Moorfields滤过泡分级，小梁切除术后滤过泡的转归大致可分为4种。

但这是基于术后3个月后的滤过泡形态来分类：

I型滤过泡，滤过泡壁薄、缺血灰白、局限，结膜下有疏松伴囊腔的组织形成；

Ⅱ型滤过泡，滤过泡壁稍厚、灰白色、范围广且弥散，结膜下有疏松的组织形成；

Ⅲ型滤过泡，壁厚、显著充血、粗大新生血管长入、结膜下致密组织形成，呈扁平状；

Ⅳ型滤过泡，局限、圆顶状隆起、结膜下形成巨大囊腔、其内充满液体。

其中I型和Ⅱ型滤过泡为功能性滤过泡，Ⅲ型滤过泡即扁平/平坦滤过泡，为无功能的滤过泡；Ⅳ型滤过泡即包裹性囊状泡，理论上属于无功能的滤过泡，但积极处理可以转归为有功能滤过泡。见图4-4-1。

创口愈合的调控，是通过各种方法或手段，使术后滤过泡成为有功能的滤过泡（I型和Ⅱ型），而避免成为无功能的滤过泡（Ⅲ型和Ⅳ型）。对术后早期一些濒临失败的滤过泡（主要指在术后一个月内发生的、具有瘢痕化倾向的滤过泡，包括Ⅲ型和Ⅳ型）积极处理，可以挽救一部分滤过泡转归为I型或Ⅱ型。

年轻人由于结膜下 Tenon囊筋膜组织较厚、房水分泌旺盛，术后形成的滤过泡一般壁厚、大且弥散，但术后瘢痕化进程也快。因此需要要积极护理，通过按摩或拆线（参考本节问题七解答）防止滤过道过早瘢痕化；老年患者，结膜菲薄或 Tenon囊筋膜组织少、房水分泌相对减少，术后形成的滤过泡壁薄、局限，范围小，术后瘢痕化反应慢。术后需要通过按摩、拆线处理滤过泡的频率少。

滤过不足，滤过道容易过早愈合、瘢痕化；滤过过强，容易发生并发症。如何调控使之成为功能良好的滤过泡？这里需要上升一个高度，这个高度就是“做一个完美的小梁切除术，精心培育一个功能良好的滤过泡”。何谓“精心培育”，通俗讲就是做一个非常细心、认真负责的“保姆医生”！越细心、和用心去维护滤过泡的发生发展，手术成功率就越大。

图4-4-1 不同类型滤过泡表现

A、B：I型滤过泡

C、D：Ⅱ型滤过泡

E、F；G、H：分别为两个Ⅲ型滤过泡

I-L：包裹性囊状泡

M：年轻人术后早期滤过泡，壁厚，不能透见下方巩膜瓣

N：老年患者术后滤过泡，壁薄，可以透见下方巩膜瓣和缝线

滤过泡的演变实例见图4-4-2

图4-4-2 滤过泡的演变

A、C、E、G、I、K、M、O、Q、S（左侧一列）：患者右眼滤过泡的转归情况。术前（A）：手术为以穹窿部为基底结膜瓣的小梁切除术（C、E）；术后第4个月（G、I），为1型滤过泡；术后第11个月（K、M）；术后1年（O、Q）；术后1年3个月（S），用一种降眼压药物控制眼压在12~1 5mmHg B、D、F、H、J、L、N、P、R、T（右侧一列）：患者左眼滤过泡的转归情况。术前（B）：手术为以角膜缘为基底结膜瓣的小梁切除术（D、F）；术后第4个月（H、J），为包裹性囊状泡（事实上从第2个月时就发生）。用两种降眼压药物维持眼压15mmHg左右；术后1年时，因患者主诉眼部异物感不适，强烈要求手术处理。遂行手术切除包裹性囊状泡，图示术后第1天（L）；术后1周（N）；术后1个月（P）；术后2个月（R）所见；术后3个月（T）所见。手术切除过程见图4-3-15返回搜狐，查看更多

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