一、指导思想

为进一步加强医疗机构感染预防与控制(以下简称感控)工作。提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据《医院感染管理办法》及《医疗机构感染预防与控制基本制度》制定主要工作内容:感控分级管理、培训、监测、标准预防(手卫生、消毒隔离、环境清洁消毒、安全注射、诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌)、风险评估、多重耐药菌防控、医院感染暴发报告、职业暴露、医疗废物、侵入性器械/操作相关感染防控。教育引导全体工作人员筑牢“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

依照医院总体部署，围绕医院精神，结合本院实际，以保障医疗安全为核心，围绕“以患者为中心，提高医疗服务质量”，通过优质服务为人民群众提供更规范的医疗、护理服务，保障医疗、护理安全，以此达到全面提升医院感染管理水平，持续改进医院感染管理质量。

二、工作目标

不断加大医院感控管理工作的力度，规范开展医院感控各项监测工作，及时发现医院感染高危因素，及时采取有效措施，降低医院感染发病率，杜绝医院感染暴发；落实医院感控分级管理，发挥科室医院感控管理小组职能，强化临床科室一级质控，确保各项医院感控预防与控制制度、措施落到实处，发挥实效，保障医疗质量与医疗安全。

三、具体目标任务与措施

1、定期召开医院感控管理三级组织会议，发挥医院感染管理三级组织作用

每季度召开1次医院感控管理委员会，公布阶段性监测数据分析，梳理存在问题，并在会议上提出改进措施或者征求各感控委员的意见和建议，共同解决感控存在问题。

监督临床科室医院感控管理小组会议，针对监测中发现存在感控问题较多、较大的科室，组织并参加科室的感控小组会议，听取科室对问题的分析及采取的措施，消灭感染风险，防止感染暴发和感控重大事件的发生。发挥医院感控管理三级组织作用，讨论解决我院医院感控管理中遇到的问题，并布置工作。按照医院感控管理责任要求，充分发挥临床科室医院感控管理小组工作职责，强化临床科室一级质控体系，将医院感控管理工作落实到位。

2、加强医院感控管理质量督导检查工作，促进医院感控管理质量持续改进

(1)充分做好疫情防控。坚持每日督查工作并记录，销项管理，把好入口关，及时发现疫情防控存在的漏洞，尽快整改，杜绝新冠医院感染的发生。

(2)根据过去一年的临床科室感控检查工作发现的问题，在2021年医院感控管理质控标准基础上重新修订2023版的医院感控管理质量考核方案及检查标准，进一步细化了医院感控质量考核标准。

根据新标准，按照新发的各种国家及本市文件要求，重新梳理一遍各科室的感控管理制度流程，依据科室感控特点规范基础资料。

按照最新标准医院感控科对全院各科室进行质量督导检查工作，门急诊及普通病区至少每月一次；重点部门每月2次；门诊医技科室至少每季度1次，每次检查结果记录并现场给予反馈，各科室针对检查存在问题进行整改，落实整改措施，质控检查结果与绩效挂钩，持续改进医院感染管理质量。

(3)医院感控科根据全院不同专业特点修订科室医院感控管理监控工作手册，科室医院感控管理小组依据监控记录中一级质控自查标准开展本科室的自查工作，每月进行1次，针对自查存在问題，进行原因分析，进行整改，确保医院感染管理落实到位。

3、开展医院感控管理质量控制指标监测工作

(1)医院感染发病率监测

制定《2023年度医院感控监测计划》，设定医院感控数据的各项监测指标，完成医院感染监测各项指标数据的收集工作，医院感控管理科对各项指标进行汇总，每月统计，每季度进行汇总分析并反馈给临床科室。科室医院感控管理小组进行本科室的医院感染发病率监测，监测工作由本科室监控医师负责，对确诊的医院感染病例及时上报并进行登记，每月进行医院感染发病率指标的统计，每季度进行医院感染发病率相关数据的汇总分析。

提高临床医院感染24小时上报率。为了及时发现及时处置，杜绝医院感染暴发，临床发现医院感染病例应及时上报，去年24小时上报率为70%。本年度将继续狠抓此项指标，加强培训，发现为上报病例及时沟通，严格按照感控质控指标进行扣罚，预计将此项指标提升到90%。

(2)ICU目标性监测

本年度继续对ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的监测；每月对相关监测数据进行统计，每季度对监测数据进行汇总分析，并针对在目标性监测过程中出现的问题及时召开科室感控小组会议，督促科室落实重点部位感染的预防控制措施。

(3)开展现患率调查

按照本市质控中心统一部署及时对全院各临床科室进行现患率调查，以此了解住院患者医院感染、社区感染的发生与分布情况及抗菌药物使用及病原体检出情况，为降低医院感染发病率提供依据，引导临床医师参与到医院感染预防与控制中，要求实查率应>96%，并按照全国医院感染监测管理培训基地要求及时在全国医院感染横断面调查数据处理系统进行数据报告。

(4)继续开展多重耐药菌的监测

与病原微生物实验室配合开展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱阝-内酰胺酶( ESBLS)的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)监测。重点对CRE、CRAB、CRPA、MRSA菌株进行监控。

按照院感软件预警系统的提示，发现多重耐药菌株要深入临床科室，对多重耐药菌的防控工作进行现场检查、督导，预防多重耐药菌医院感染流行或暴发事件的发生。

每月对多重耐药菌监测数据进行汇总分析，每季度对我院培养分离出的细菌种类及其对抗菌药物的耐药性进行汇总分析，及时以简报形式反馈给临床，为临床医师抗菌药物合理应用提供参考依据。

(5)持续开展医务人员手卫生依从性、正确率的监测

临床科室感控督导员根据《医院手卫生依从性监测表》，涉及外科手消毒的相关手术部门手术室、产房等根据《外科手消毒观察表》，按照手卫生的时机进行手卫生监测日报，每日至少监测两人，每人最多监测三个手卫生时机，要将全科室所有人员均纳入到监测范围内。

感控科每月进行统计各科室手卫生依从率和正确率，与感控科专职人员每月对各科室的手卫生观察情况对比来检验感控督导员监测数据的真实性，并将相关统计资料反馈给临床科室及督导员。同时，通过对临床科室洗手液、手消毒液、干手纸领用量的监控也能间接监督科室手卫生依从性。

每季度将各科室的手卫生监测结果进行统计分析并在医院简报上公布。医院感控科将手卫生纳入到医院感控管理质量督导检查工作中，在督导检查的同时随机抽查医务人员手卫生相关知识掌握情况及手卫生执行情况。

依据监测数据，从中查找原因，实施整改措施，通过整改措施的实施期望达到提高医务人员手卫生依从性的目的。要求普通科室门诊医技科室手卫生的知晓率100%，手卫生依从性≥95%，洗手正确率≥95%；重症监护病房、手术室手卫生依从性应达100%，洗手正确率应达100%；其他重点部门(胃镜室、门诊口腔科、急诊、消毒供应中心)手卫生依从性≥95%；洗手正确率≥95%；外科手消毒正确率应达100%；全员手卫生知识培训覆盖率应达100%。

(6)I类切口手术部位感染监测

2022年发生1类切口感染11例，感染率0.8%，分别发生在骨科和神经外科，综合分析危险因素为高龄、手术时间长、均为急诊手术、其中包含两例有糖尿病控制不良等等因素。

1类切口手术为无菌手术，感染风险低，我们应按照零感染的思路进行管理，术前讨论将感染风险加入并采取有效措施，如控制血糖、术中控制体温、规范无菌操作等等。新的一年继续加大1类切口感染的监测，发现一例分析一例，从多部门，多环节查找原因，尽可能减少切口感染的发生。

(7)I类切口手术预防性应用抗菌药物监测

我院一类切口手术主要以骨科和神经外科为主，大部分有植入物的手术，神经外科手术属于高危手术，所以预防用药率未达到小于30%的指标。本年度将对此项指标进行专项管理，联合医务科、护理部、药剂科、细菌室等相关科室成立管理小组。针对骨科和神经外科各种手术预防用药指征进行细化分析，实行风险管理，将感染风险相对较低的手术不预防用药来达到降低此项指标的目的，同时查找围手术期各种感染风险，如手术室环境、温度、外科洗手是否合格、手术无菌操作、术后护理换药是否规范等等进行逐项调查、规范。争取在降低预防用药率的前提下不增加感染率。

(8)住院患者抗菌药物使用与病原学送检情况的监测

根据国家卫健委发《提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项行动指导意见》-国卫医研函[2021]198号要求感染管理部门牵头做好提高抗菌药物病原学送检率工作，要求接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%；发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%。截止2022年11月我院抗菌药物微生物抗菌药物送检率达到68.96%还未达到去年的目标。

针对此项工作，感控科应与病原微生物实验室人员、临床药师深度合作，参与抗菌药物合理应用的管理，开展住院患者抗菌药物使用与病原学送检情况的监测，完善多部门协作联动机制，每季度汇总住院患者抗菌药物使用与病原学送检情况，上报主管部门，及时协调相关部门解决住院患者抗菌药物使用与病原学送检情况的存在问题，要求住院患者抗菌药物病原学送检率保持68%以上，争取到明年超过70%。

(9)医院感染暴发及突发事件监测

开展医院感染暴发预警监测，落实医院感染暴发报告制度，医院感控科负责每季度在医院感染暴发报告平合上进行医院感染暴发及疑似医院感染暴发事件的报告，一旦有确诊或疑似医院感染暴发情况，及时报告。开展医院感染暴发应急演练，一旦发生医院感染暴发流行趋势时应按照《医院感染暴发报告处置应急预案》进行处置，及时深入科室现场，协助科室查找流行趋势发生原因、医院感控危险因素等，提出有效的医院感控措施并督导科室落实，对防控措施的落实情况进行追踪总结。

4、开展医院卫生学及消毒、灭菌效果监测

主要由医院感控科、病原微生物实验室及临床科室医院感控管理小组完成采样工作，病原微生物的分离或培养由病原微生物实验室负责。医院感控管理科每季度抽样监测一次，发现问题及时采取措施，反馈至科室，采取措施并重新进行监测。全院各科室医院感控管理小组按照下发的《医院卫生学及消毒灭菌效果监测项目要求》进行医院卫生学及消毒灭菌效果监测，对于监测结果不合格的要有原因分析、改进措施，采取改进措施后的二次培养记录，以上原因分析、改进措施均应记录保存在《科室医院感控管理小组工作手册》上。

(1)空气监测：手术室、ICU安装洁净系统的部门或房间每月开展一次监测工作，重点部门及普通科室每季度开展一次医院卫生学监测。

(2)物体表面监测：重点部门每季度开展一次监测工作。

(3)医务人员手的监测：重点部门、产科病区每季度开展一次监测工作。

(4)消毒灭菌效果的监测：消毒供应中心定期开展压力蒸汽灭菌效果和低温灭菌器的灭菌效果的监测。

(5)临床科室医院感控管理小组感控护士负责本科室使用中紫外线灯管强度的监测，每半年开展一次，新灯管首次使用前同样由各使用科室的临床科室医院感控管理小组感控护士负责监测。

5、职业安全防护工作

(1)规范职业暴露管理流程，医务人员发生职业暴露后及时填写医务人员职业暴露登记表，本科室主任或护士长审核后提交至医院感控科，医院感控科对职业暴露的医务人员进行追踪随访，根据暴露种类及级别协助职业暴露者进行必要的阻断措施。科室建立工作人员职业暴露情况登记表，并完善相关登记记录。

(2)加强全院医护人员职业安全防护培训和指导，增强医护人员标准预防意识。

6、医疗废物安全与管理工作

全面贯彻落实最新版的《医疗废物分类目录》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理条例》，联合后勤总务科继续加强我院医疗废物管理，通过多部门分工合作，严格落实医疗废物管理各项规章制度。医院感控科将充分发挥监督、业务指导的职能，日常对全院医疗废物分类收集、运送、暂存各个环节进行监管，确保我院医疗废物规范化管理。

7、医院感染知识培训与考核工作

制定《2023年度医院感控知识培训计划》，针对全院各级各类人员不同的专业特点，开展现场讲座、线上培训、观看视频、应急演练、技能考核等多种形式的培训活动，提高全员医院感控的意识，确保培训效果，要求培训到全员每个人，包括外部公司人员。不定期组织理论知识考核与技能操作考核，针对考核成绩不合格的人员，组织补考，直至达标。

计划进行培训内容如下：疫情防控知识、不同岗位的防护穿戴要求、防护用品的正确使用、国家颁布的法律、法规、部门规章、标准；手卫生相关知识与技能；医疗废物安全处置与管理；多重耐药菌的流行病学、感染危险因素及预防与控制；临床微生物标本的正确采集与运送；外科手术部位染预防与控制；医院感染诊断标准；医务人员职业安全防护、医院清洁与消毒方法及常见传染病预防与控制等课题。

（1）医院感控管理科专职人员持证上岗，每年参加省级组织的医院感控知识培训不少于15学时，临床科室医院感染管理小组成员参加院内、院外各种形式的培训，通过医院感染知识培训提高自身业务水平，提升医院感控管理能力。

（2）对临床医院感控管理小组成员以院内集中讲授培训(多媒体课堂讲授)为主，并改变培训形式，根据不同科室专业特点，结合不同需求可以利用早交班时间深入临床科室进行培训。

（3）加强工勤、保洁人员医院感控知识的培训工作，针对其工作性质进行手卫生、职业安全防护、消毒隔离、医院环境淸洁与消毒等医院感控知识培训工作。

（4）利用建立的微信平台推送医院感控知识、培训课件等，及时转发国内外医院感控预防与控制的消息，使我院医务人员能够及时了解医院感控管理工作发展的新趋势、新动态，使其能够胜任新时期的医院感控监控工作。

开展医院感染暴发应急演练1次，借以提高我院医务人员对医院感染暴发事件的应急处理能力，切实保障患者和医务人员的健康和生命安全。

感控科

2022年12月