原标题：临床如何辨六经辨八纲？

上周门诊的时候，有实习医师问我，说临床中不知道该怎么去问诊。这个问题很重要，如何问诊，如何去采集四诊信息，其实反映的是你脑海中的临床思维。

前面我们谈到了六经来自于八纲，（点击查看经方科普：为何说六经来自于八纲？）临床中可以通过辨八纲来得出六经的诊断。今天我们具体谈谈，如何通过辨八纲，达到确定六经的诊断。首先需要明确，经方与医经学派的区别。

早在《汉书·艺文志》中，就把古代医学分为医经派和经方派，其中医经派的代表是《黄帝内经》，而经方派的代表，就是《汤液经》和东汉末年的《伤寒杂病论》。

在宋本《伤寒论序》中，林亿等说：晋皇甫谧序《甲乙针经》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。汉张仲景论广《汤液》，为十数卷，用之多验。”又说：“仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经。”

近代杨绍伊先生、钱超尘教授、冯世纶教授等，通过明确考证后指出：《伤寒论》仲景自序中的“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证，为《伤寒论》合十六卷”，前面的23字为后人篡写，并非仲景文字。胡希恕先生通过毕生实践及研究，明确指出：《伤寒论》属于经方一脉，而《内经》属于医经，二者源流不同。仲景《伤寒论》传承的是《神农本草经》《汤液经法》的学术体系，属于八纲-六经辨证体系，与《内经》为代表的医经、脏腑经络辨证体系不同。决不能因为《伤寒论》中的六经之名与《内经》六经之名相同，便认为《伤寒论》之六经即为《内经》之六经。

正如中医讲心肝脾肺肾五脏，西医也讲心肝脾肺肾，但二者截然不同。因此，经方与《内经》理论体系不同，不能用《内经》理论来解读经方，而要用经方理论体系来解读《伤寒论》，用《伤寒论》条文来解读条文，用八纲来理解六经，理解《伤寒论》条文。

辨六经的过程，就是辨八纲的过程，因此，通过辨八纲，可以达到辨六经的目的。八纲辨证最重要就是病位和病性，病位是表、里、半表半里，病性主要是阴和阳，阴阳作为总纲，我们有时候是通过辨寒热、辨虚实来达到辨阴阳的目的，病性要落实到寒热、虚实上。总之，问诊一定要有自己的辨证思路。

临床中如何进行四诊，包括问诊，四诊的目的是为了判断患者的病位在哪里，病性是什么，按照什么顺序进行四诊，这就是辨病位、辨病性。

《伤寒论》中是辨某某脉证并治。如辨太阳病脉证并治。有的医家提出，脉诊是关键。脉诊很重要，也是独具中医特色的诊法。对于初学者而言，我们更提倡四诊合参，不是说脉诊不重要，脉诊的确很重要。我们通过四诊，获取我们想要的信息，就是病位、病性。

以脉诊为例，脉学著作很多，观点也不少，对于初学者，只要求能够从脉诊中，能够判断基本的表里、寒热、虚实即可。能够通过脉的浮沉来确定病位，通过脉的快慢来确定寒热，通过脉沉取有力无力辨证出虚和实，这样一来，一些典型的脉象，便足以帮助我们判断出八纲和六经。

再比如舌诊，通过舌诊也能够看出大概的表里、寒热和虚实，当然都是相对而言的。以舌苔为例，舌苔有白色和黄色的区别，相对而言，白苔多属虚属寒，而黄苔多属热属实；舌苔分厚薄，薄苔多属于表证、疾病初起，而厚苔多属里证，病程长；同时也可以通过舌质的变化来判断，比如舌淡和舌红，相比而言，舌淡属虚、属寒，舌红多属热、属实。温病比较重视舌诊，在卫气营血辨证中，舌诊更是占据着主要地位。

综上，脉诊、舌诊都能反映出八纲辨证的内容，问诊可能是大家临床中最常用的，问诊的时候怎么问呀？有人说要抓主症，抓什么主症？有助于判断表里、寒热、虚实的症状，就是主症。

举例而言，对于一个感冒患者，《伤寒论》中说：“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”可见，恶寒的时候，有无发热就是主症，就是诊断的关键点。再如第56条：“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”小便是否清，也是主症，是辨证的关键点。再比如，外感疾病常通过有无口渴、咽痛，以及是否舌红，来判断寒热，判断是风寒还是风热，这也是主症，也是鉴别的关键点。

如果不能抓住主症，怎么办？初学者完全可以把表证的典型症状和患者的症状一一对应，围绕主诉进行问诊。比如遇到一例发热患者，如何辨病位，需要问患者发热的时候，有无恶寒、汗出、头痛等，以及有无鼻塞流鼻涕喷嚏。如果有，说明表证存在；如果没有，说明表证不存在。

通过患者是否具备以上症状，来判断患者是否具备表证。然后再辨病性，是风热外感的发热，还是风寒外感的发热？同样道理，可通过问诊来判断患者的寒热、虚实情况。通过问患者有无口干、口苦，是否渴喜冷饮，咽干咽痛，大便干、小便黄等，来判断其寒热情况；通过望诊，看患者是强壮还是虚弱，声音是高亢还是无力，疼痛是拒按还是喜按，脉沉取有力还是无力等，来判断其虚实情况。

通过虚实、寒热来分辨患者是阴证还是阳证。我们知道，“邪气盛则实，精气夺则虚”，虚实是从人体正气的角度考虑，而寒热是正邪交争所反映的特点，虚、寒多属阴证，实、热多属阳证。阴阳完全可以通过机体功能的亢进与沉衰来反映。比感受邪气后，正邪交争，可表现为：机体功能亢进者为阳证，如发热恶寒；如果人体机能沉衰，无力抗邪，表现为无热恶寒，为阴证。

随着临床水平的提高，可能我们问诊的内容会越来越少，能够快速而准确地得出诊断结果。

临床中，通过四诊所采集的信息，包括我们问诊的思路，都会受到临床思维的影响，就是受到八纲辨证的影响，采集到的信息要能够帮助我们判断八纲的情况。有时候，通过一些典型的舌脉，足以帮助我们判断八纲了，当然还有很多细节问题，留待以后逐渐地深入探讨。

小结一下，中医辨六经的过程，就是是辨八纲的过程，我们要把表、里、半表半里三个病位辨别清楚，把阴阳辨别清楚，具体是通过辨寒热、虚实来实现的。阴阳为总纲，察色按脉先别阴阳，但这点往往容易被忽略。

通过以上内容，想必大家已经明白了，我们临床的思路的过程就是辨八纲的过程，八纲辨别清楚了，六经也就辨证清楚了。辨证准确可为我们后续的立法、选方用药打下坚实的基础，就像我反复强调的，八纲辨证，阴阳、表里、寒热、虚实都是二分法，是中医的基本功，如果八纲都没有辨证清楚，只能说明基本功太差，后面的法和方也是没有意义的。

作者：马家驹

单位：首都医科大学附属北京中医医院

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