“诸肢节疼痛”，就是四肢的关节全都疼痛。

“身体尪嬴”这个“尪嬴”，这个“尪”字就是一种畸形，“嬴”就是瘦，但是身体也不是那么匀称，它是有地方有些畸形。

“脚肿如脱”，脚肿得厉害，“如脱”，它疼的厉害，不光有水肿，也疼啊，“如脱”就是行动不方便。

“头眩短气”，这都是里有湿，有饮，有水肿。

胃有停水，人就头晕，所以咱们在临床上常遇到了，这个人头晕，咱们用苓桂术甘汤，还得利尿。

头晕，这个水往上去，常常有气上冲的毛病，由于气上冲，水携气一气往上冲，如果寒水在上，也即在胃，再有气冲，影响头脑，就头晕，、头眩或者头沉，这都是水在心下，这就在胃。

那么同时有水，它也短气，它压迫横膈膜，呼吸困难，尤其往上冲的时候，最厉害，咱们讲苓桂术甘汤，在《伤寒论》里头，“气上冲心”。

“温温欲吐”，胃有水啊，它要吐的，“温恩欲吐”并未吐出来了，古人“温温”与“愠愠”通用。

“人不知而不愠”这是《论语》上的一句话，就是恼怒、烦恼，咱们现在说这个恶心，令人烦恼，就是这个恶心，老要吐，可是不吐，所以叫它“温温欲吐”。

那么我们根据上边讲的，这个方子治关节痛湿邪特别重，脚肿如脱，所以他用桂枝芍药知母汤主之。

那么这个方子治关节痛，尤其这个脚特别肿，挺好使，这个我常用。

这里头饮也盛，水也盛，外边的水气也有，所以这个方子，交期上冲这种情形，它有用的机会，主要是桂枝，它是治气上冲的。

我们看看这个方子【桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、附子二枚（炮）】。

我们在临床上遇到恶心得厉害，多加生姜，后世称其“散寒”，其实不是，它是祛水、降逆，所以生姜有这个作用。

这个方子依然是桂枝汤（化裁）而来，去大枣，大枣有些壅满，这个地方它往上冲，甘药不要用太多，所以把大枣去了。

另外，合用麻黄、防风散外邪了，痛桂枝这个方子，主要的目的加上麻、防祛外邪。

一方面祛外邪；一方面治气上冲，不是光用麻黄剂，桂枝用量特别重，由于恶心的厉害，所以生姜加量。

知母不但能够解烦，同时它能祛水，尤其是去下边的水，由于“独足肿大”，能除皮肤外水气，那么这个方子最常用啊，一方面能解所谓风邪，不用麻黄，无表证则已，有的话，更得搁麻黄。

但是呢，一方面还是搁利水的药，白术就是了。

同时呢，搁知母，更加强祛水的力量，这个方子常用，不一定得是关节都疼痛，如果下肢关节肿痛，这个也好使。

它底下又有历节，前后次序这个书编次的时候没有搞好，它底下这节也应该搁桂枝芍药知母汤以上，这还是讲历节的原因。

桂枝芍药知母汤是一种汤药，该方含麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤（去枣）。主要功能是祛风除湿、通阳散寒、佐以清热。主治诸肢节疼痛、身体尪羸、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐者(《金匮要略》）。参华冈氏说本方加葛根、石膏，则又含三个方意。汤本氏以为防风近似葛根，而实践观察解凝滞，防风则无能，知母作用引起水代谢活动变化的机制联合以上四方消除症状，全赖麻黄附子送远处及其隙间成功效，虽乃是假说，而临床是符合事实的（血浆变异加石膏，体液凝滞加葛根防己的效应，当前科学虽不能作证。）。

功效

祛风除湿，通阳散寒，佐以清热

主治

诸肢节疼痛，身体尪羸

来源

《金匮要略》卷上  张仲景

处方一：桂枝12克 芍药9克 甘草6克 麻黄12克 生姜15克 白术15克 知母12克 防风12克 附子10克(炮)

处方二：桂枝25克 芍药18.5克 甘草12.5克 麻黄12.5克 生姜12.5克 白术30克 知母25克 防风25克 附子12.5克

用法

上九味，以水700毫升，煮取210毫升，每次温服70毫升，日三服。

各家论述

陆渊雷说： 本条证治急性关关节风湿病，其他脓毒性、淋菌性、梅毒性关节炎亦可用。

汤本求真说： 本条《指金匮条》是述慢性关节炎，尤其如畸形性关节炎之症治。

尾台榕堂说： 防己黄芪汤治风毒肿，附骨疽、穿踝疽，稠脓已歇，稀脓不止，或痛或不痛，身体瘦削，或见浮肿者，若恶寒下利者更加附子佳。

按： 本方治脓毒性关节炎，兼用黄芪汤加当归、忍冬花收效更佳。

华冈青洲说： 

桂枝加术附有治闭不回，有回气不循之效。又说： 

葛根加术附治血闭不回致血弥凝者，有行血凝滞之效。（按：血当改作液体。）

越婢加术附，解水毒之留滞，故风湿、痛风、热痛治之颇佳。

病例

朱燕 女 22岁

半月板撕裂，数月不能行动，住院医生以非动手术才能愈，预后：好者占多数。其父疑虑不定。写信给我[当时在内蒙古]即寄本方兼用血府逐瘀汤（王清任方）共计20付，复健如常。

选自《葭杭文集（妇科）》

桂枝芍药知母汤

【来源】《金匮要略》卷上。

【组成】桂枝12克 芍药9克 甘草6克 麻黄12克 生姜15克 白术15克 知母12克 防风12克 附子10克(炮)

【用法】上九味，以水700毫升，煮取210毫升，每次温服70毫升，日三服。

【主治】诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。

姜春华老师曾经指出：桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子，不用则无效。何绍奇认为：附子用量不足亦不效。

1.寒痹（类风湿性关节炎）

　　陈XX，男，49岁，农民，2015年9月21日初诊。患者于6年前出现双侧膝关节疼痛，伴伸屈伸不利等。初起症状较轻微，后逐渐加重，以至于扶杖行走，步履蹒跚。平素遇冷则疼痛加重，暑热季节着厚衣，亦浑身冷感不解。因失于调治，2年后双膝疼痛延至两踝，两膝至脚冰凉。曾在某卫生院接受中医治疗，服乌头汤7剂，各种症状未见改善，遂来我院中医内科门诊求治。查血常规正常，类风湿因子（+），血沉增快，CRP升高。诊脉迟缓，舌淡苔白。此乃类风湿性关节炎活动期，中医辨证为寒痹，改服桂枝芍药知母汤。方药：桂枝20克，白芍15克，甘草10克，生姜、白术各25克，知母10克，防风15克，麻黄10克，炮附子10克（先煎），白术25克，防已12克，鸡血藤20克。每日1剂，水煎温服，每剂早晚各服1次。7剂后，患者双膝及踝脚疼痛明显减轻，下肢略感轻松，两腿发冷也较前减轻。患者信心大增，求治心切。效不更方，予上方再服15剂后，各种症状进一步减轻。遂以此方为末以缓图，连服3月后，双下肢疼痛及冷感基本消失，行走已不拄杖，能下地做轻度劳动，唯双腿屈伸稍欠灵活。停药后观察半年，未见复发。

　　按语：类风湿性关节炎基本病机为素体肝肾亏虚，风、寒、湿等诸邪痹阻脉络，流注关节而成。活动期多以邪实为主，平素多虚实共见，寒热错杂之证。桂枝芍药知母汤中，桂枝、麻黄祛风能通阳，从表散邪，附子温命门而散寒邪，知母清热利水，白术健脾补虚，燥湿除痹，生姜温中利水，甘草和中调胃。全方温而不伤阴，最宜类风湿性关节炎的实错杂证。桂枝芍药知母汤治疗风湿、类风湿关节炎在现代中运用最广泛，临床报导亦最多，均可取得较好疗效，如何力、沈艳莉[2]以此方治疗活动期类风湿关节炎78例，有效率达92.5%，疗效明显优于西药常规组。

　　2.水气凌心（肺心病伴心衰）

　　蒋XX，男，52岁，工人，2015年11月19日初诊。16岁即患咳喘，每年于冬春季节必发，住院月余方减。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆

此次乃3月前因咳嗽气急，伴颜面四肢浮肿而来入住我院治疗，被诊为肺心病。望诊颜面部浮肿，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，呼吸28次／分，心率98次／分，听诊心尖区和三尖瓣区均闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，两下肺水泡音，两下肢中度凹陷性浮肿；查胸部CR提示心影增大；心电图提示右心室肥大伴劳损。患者中医四诊面灰虚浮，胸闷纳呆，尿少便溏，四肢浮肿，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白腻，脉沉涩。综合各种检查结果，西医诊为慢性肺原性心脏病；中医辨证为脾肾阳虚，水湿内盛，上犯凌心。方药：麻黄6克，熟附片9克（先煎），桂枝10克，赤芍10克，知母10克，炙甘草10克，生姜皮6克，生白术20克，防己10克，大腹皮15克，生黄芪20克，茯苓20克，葶苈子25克。每日1剂，水煎温服，每剂2次。连服5剂后，咳喘减缓，小便增多，颜面四肢浮肿稍减。二诊原方再服5剂后，二便自调，纳食增馨，白痰减少，浮肿尚未消失，动则气喘。三诊加桑皮、五加皮各15克，续服7剂。颜面四肢浮肿、口唇紫绀、颈静脉充盈均消失，呼吸平稳。改以济生肾气丸缓图，出院在家休息调理，月余后已能从事轻微工作。

　　按语[3]：本案之水气凌心，亦由肺失通调、水湿过重所致。祖国医学向来讲究同病异治，辨证论治。细究桂枝芍药知母汤组方，原治关节疼痛，亦因其方具祛湿解痹，利水降气之功，原文中“头眩短气”，即是体内有湿，有饮，有水气上冲而言。而方中桂枝有降逆之功，专治气逆上冲；生姜、知母祛水气；麻黄从外散风邪，解水气；附子、白术温振心阳，利水除湿。加黄芪、葶苈子、桑白皮、生姜皮诸药，以增强补气，益肺，利水之力。

　　3.腰痛（腰椎间盘突出）

　　赵XX，男，43岁，2016年3月21日初诊。主诉腰痛伴左下肢放射性疼痛2月余。患者述近2月来，腰脊疼痛难以俯仰，痛而牵引左下肢，行走不利，遇寒加重，得温痛减，经当地卫生院西医治疗，服药后腰疼稍减，停药后旋即复发，终未能痊愈，遂来我院中医门诊治疗。体查腰椎第4、5棘突左侧有压痛，左腿直腿抬高试验、加强试验阳性，左足拇趾背伸肌力减弱，皮肤感觉正常。经我院CT检查，报告显示为第4、5腰椎间盘突出症。查舌淡，苔薄，脉沉。中医辨证属风寒湿邪闭阻经络，气血不畅。治以散寒祛湿，行气活血。遂以桂枝芍药知母汤加减治疗。方药：白芍10克，白术20克，狗脊12g，甘草、麻黄各6克，附子9克（先煎），制川乌、制草乌各8g（先煎），桂枝9克，生姜15克，白芍、知母、防风各9克，三棱、莪术各12g。服药7剂后，疼痛明显减轻，前后共服15剂，腰腿痛症状消失。

　　按语[4]：桂枝芍药知母汤组成重在祛风除湿，温经散寒，紧抓其核心，只要临床辨证属体内有湿，有饮，水气重，即可加减运用。腰椎间盘突出属中医内科腰痛、痹证范畴，而《素问》又云：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”发生本证之因，在于患者肝肾亏虚，筋脉失养，而后遇风寒湿邪乘虚侵入，乃使经络被邪气阻滞，发为腰痛，故以桂枝芍药知母汤祛风除湿、温经散寒。至于行气活血者，乃《素问·举痛论》谓之“通则不痛，痛则不通”的运用，故以三棱、莪术活血逐瘀。方中狗脊补肝肾、强腰膝；加川乌、草乌以增强温经散寒之力。

　　4.讨论

　　“异病同治”与“同病异治”是中医辩证学的内容之一，充分体现了祖国医学在整体观念和辨证论治原则基础上的灵活性。中医治病，强调辨证论治，符合唯物辩证法的科学规律，掌握了祖国医学的这一特点，在临床治疗中即可获得满意疗效。以桂枝芍药知母汤治疗内科多种疾病取得满意效果，充分证明了祖国医学上述理论的正确[5]。

　　西医所谓风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、肺心病伴心衰、痛风等，属中医内科的不同疾病，但都可选用桂枝芍药知母汤治疗，临床皆可取得理想效果，盖因诸病虽病因不同，但有共同的病机，即以上诸病经过辨证，都有机体阳气虚衰，受风寒湿三邪侵袭之后，形成体内湿重，饮停，水气重而气上冲等病机。其中湿邪下注关节则发为痹证，水气上犯凌心肺则发为肺心病心衰，水湿之邪着于腰部则发为腰痛，等等。而桂枝芍药知母汤主治要点在于湿之邪痹阻，化热不甚，具有祛风除湿，温经散寒，通阳行痹，和营止痛之功，通过临床辨证，方药与疾病病机相符，故用此方治诸病而都可取效[6]。桂枝芍药知母汤的运用思路与方法

【方药歌诀】桂枝芍药知母汤，甘草麻黄与生姜，白术防风与附子，主治阳虚郁热方。

【学用导读】 桂枝芍药知母汤主治病证，一要重视寒药与温药用量比例，二要重视因病变证机而适当调整方药用量比例。

【中医辨证】 

阳虚热郁痹证：肢节疼痛，受凉加重，关节肿大，两脚肿胀，麻木不仁，或似有身体关节欲脱散，头晕，目眩，短气，心中郁闷，心烦，急躁，或呕吐，舌红，苔薄白或薄黄，脉沉。

用方思路：正确使用桂枝芍药知母汤，以主治阳虚热郁痹证为基础方，以主治寒热夹杂证为临床扩大应用。

病变证机：阳气虚弱，寒湿侵袭，郁热内生，以此而演变为阳虚热郁病理病证。

审证要点：根据肌肉关节疼痛，或肿胀，舌质淡或偏红，苔白或略黄，脉浮或紧为用方审证要点。

【西医辨病】 风湿性关节炎，类风湿性关节炎，坐骨神经痛，骨质增生等。

【衷中参西】 合理运用桂枝芍药知母汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗运动疾病，还是治疗其他疾病等，都必须符合桂枝芍药知母汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用桂枝芍药知母汤治疗西医疾病还可用于：过敏性皮炎，神经性皮炎，风湿性心脏病等。

【中医治法】 温阳通经，清热益阴。

【方药西用】 具有抗风湿、抗炎、抗菌、抗疲劳、镇痛、提高机体免疫能力、改善微循环等作用。

【处方用药】 桂枝四两（12g） 芍药三两（9g） 甘草二两（6g） 麻黄二两（6g） 生姜五两（15g） 白术五两（15g） 知母四两（12g） 防风四两（12g） 附子炮，二枚（10g）

随证加减用药：

若气虚者，加黄芪、人参，以益气固表；

若血虚者，加当归、桃仁，以补血活血；

若疼痛明显者，加乳香、没药，以活血行气止痛；

若寒痛明显者，加附子、川乌，以温经散寒止痛等。

【煎服方法】 上九味，以水七升，煮取二升。温服七合，日三服。

【方证研究】 

阳气虚弱，寒邪乘虚侵袭肢节，则肢节疼痛，受凉加重，关节肿大；

阳虚不能温煦，则两脚肿胀，麻木不仁，或似有身体关节欲脱散；

阳虚不能温煦于上，则头晕，目眩，短气；

寒湿阻滞，阳郁化热，热扰胸中，则心中郁闷，心烦，急躁；

浊气逆于胃，则呕吐；

舌红，苔薄白或薄黄，脉沉均为阳虚热郁之征。其治当温阳通经，清热益阴。

方中

桂枝温经通阳，利血脉，化瘀滞，散寒气，调营卫而止痛。

芍药养血柔筋脉，养阴而清郁热。

知母清热除烦，滋阴润燥而和关节。

麻黄宣发毛窍，通利关节。

附子温阳散寒，驱逐阴寒。

防风祛风散寒，胜湿止痛。

生姜散寒祛风。

白术祛风湿，健脾益气。

甘草益气和关节。

【使用禁忌】　阴虚火旺证，痰热蕴结证，慎用本方。

*桂枝芍药知母汤：周身关节痛、四肢或膝关节肿痛、僵硬、或肢、指、趾关节变形，头眩气短、脉弦。（肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐）本方主治风寒湿三气杂至痹阻经络，气血不通而致的全身关节疼痛，久久难愈，而身体尪羸、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐等症。方中

桂、麻、防风温散风寒，

芍药、知母和阴防热燥，

生姜、甘草调胃和中。

白朮配附子温经散寒，祛寒湿痹痛捷效。

诸药共奏祛风寒湿、温经脉、止疼痛之效。

书中所说「身体尪羸」即指关节肢体僵屈变形，不能自由活动，身作羸瘦衰弱，生活不能自理，几成废人而言。

从仲景先师这一段精确简练的描述来看，本汤可用于治疗西医学中的类风湿性关节炎等关节肢体变形、骨质受损的疾病。

用本方随证加减，用于治疗类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等病，常常取得理想的疗效。

方歌：桂枝芍药知母汤，甘草生姜与麻黄，白术防风炮附子，寒热错杂此方良。

组成：桂枝12克，芍药9克，甘草6克，麻黄12克，生姜15克，白术15克，知母12克，防风12克，附子10克（炮）。

用法：上九味，以水700毫升，煮取210毫升，每次温服70毫升，日三服。

功效：祛风除湿，通阳散寒，佐以清热。

主治：诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。

*风湿热（热性关节炎）：桂枝芍药知母汤+石膏

*下肢脉管炎：桂枝芍药知母汤+桂枝茯苓丸(驱血淤)挺好使。处方：

桂枝20、麻黄10、白芍15、生姜25、白术25、知母20、防风20、制附子10、甘草10克。

*补肾祛寒治尪汤：补肾祛寒，化湿疏风，活瘀通络，强筋壮骨。主治：尪痹肾虚寒盛证。其中包括现代医学的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结核性关节炎、大骨节病等有肢体关节疼痛变形、骨质损害的疾病。

方解：本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减化裁而成。方中以川续断、补骨脂补肾阳、壮筋骨，制附片壮肾阳、祛寒邪，熟地补肾填精、养肝益血，共为主药。以骨碎补活瘀祛骨风，淫羊藿补肾阳、祛肾风，桂枝、羌独活、威灵仙搜散少阴经、太阳经及肢体的风寒湿邪，白芍养血荣筋，缓急舒挛，共为辅药。又以防风散风，麻黄散寒，配熟地可温肌腠，苍朮化湿，赤芍活瘀清热，知母滋肾清热，穿山甲通经散结，地鳖虫活瘀壮筋骨，伸筋草舒筋活络，松节通利关节，共为佐药。其中赤芍、知母、地鳖虫兼具反佐之用，以防湿药化热。牛膝益肾并能引药入肾为使药。

组成：补骨脂9～12克，熟地12～24克，川断12～18克，淫羊藿9～12克，制附片6～12（用15克时，需先煎10～20分钟），骨碎补10～20克，桂枝9～15克，赤、白芍各9～12克，知母9～15克，羌、独活各10～12克，防风12克，麻黄3～6克，苍朮6～10克，威灵仙12～15克，伸筋草30克，牛膝9～15克，炙山甲6～9克，地鳖虫6～10克等，还可加用透骨草20克、寻骨风15克、自然铜（醋淬、先煎）6～9克。

加减法：

上肢病重者加片姜黄10克。

瘀血明显者加红花10克、乳香、没药各6克，皂刺6克。

腰腿痛明显者，可去松节、苍朮，加桑寄生30克、杜仲12克，并加重川断、补骨脂用量，吃药时再嚼服胡桃肉（炙）l～2个。

肢体僵屈者，可去苍朮、防风、松节，加生薏米30～40克，木瓜9～12克，茯苓15克，白殭蚕9～12克。

脊柱僵直、弯曲、变形者，可去苍朮、牛膝，加金狗脊40克、鹿角胶9克（鹿角片、鹿角霜亦可）、白殭蚕12克，羌活改为12克。

关节疼痛重者，可加重附片的用量，并且再加草乌9克，七厘散（每次1克）随汤药冲服。

舌苔白厚腻者，可去熟地，加砂仁5克、藿香10克。

中运不健，脘胀纳呆者，可加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10克。

注意事项：

（l）本方以治本为主，往往需服4～6周才出现疗效。

（2）显效后，可将此方3剂研末，每次服3克，温开水（或加黄酒）送服，长期服用。

今简介有效病例，以供大家参考：

任XX，男，48岁，工人，1971年10月28日初诊。

主诉：关节疼痛、肿大变形、僵化，肢体不能自己活动已1年有余。

病史：1970年9月间，因挖地道而长时间在地下劳动，一日，突然高烧40℃以上，继而出现左膝、左踝关节红肿疼痛，行走不便。虽经治约半年，但病情日渐加重。两手腕、食指关节亦相继红肿疼痛、变形、僵化，活动严重受限，晨起伸不开。两膝关节肿大、变形、疼痛不能自由屈伸，左腿较重。两踝关节肿大如脱。经某医学院某医院检查，诊断为类风湿性关节炎（当时血沉55毫米/小时），即转该院中医科诊冶，服中药80剂，症状未见改善，血沉增快（118毫米/小时，遂来我院就医。

现症：除上述两膝、两踝及两手腕、指关节肿大、变形、疼痛、不能自由活动外，两锡髋节亦强直僵化固定成一种位置（大腿与躯干呈120度，不能屈伸），两肩、肘关节亦僵化不能活动，故来诊时需人背抬。有间断发热，身体畏冷，心中烦热，食欲不振，时有恶心，大便一日一二次，小便黄赤，舌苔白腻，脉象弦数。经我院放射科X线拍片，仍诊断为类风湿性关节炎。

辨证：地下环境寒湿，久处其地而受风寒湿三邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾，肾虚不能御邪，寒湿乘虚深侵，肾主骨，寒邪入骨，久久留舍，骨失所养，则可致骨质变形、节挛筋缩，肢体不能屈伸，脚肿如脱，温温欲吐，而呈现尪羸之状。脉证合参，诊为尪痹。目前虽有标热之象，但实质仍为寒。

治法：补肾祛寒，散风活络。

处方：补肾祛寒治尪汤加减。

制附片10克、骨碎补12克、桂枝10克赤、白芍各10克、麻黄6克、知母10克、防风12克、威灵仙12克、白朮10克、炙山甲10克、生姜10克、甘草6克，水煎服，6剂。

药后诸症均减轻，仍守上方又加伸筋草30克，嘱可常服。至1972年3月10日来诊时，已能自己行走，不用扶杖。两手腕及指关节虽仍有变形，但可用力活动，手按之亦无疼痛，膝关节尚有肿胀，于上方加黄芪30克。 3月17日已能骑自行车上街，仍守上方服。

1972年5月3日来诊时，食欲很好，仅腕、背、踝部有时发胀，偶有轻痛，腕、指、膝、踝关节虽外观尚变形，但均不影响活动。先后共诊22次，服药11O多剂，病情已稳定，改用粉剂常服，处方如下：制附片45克，骨碎补54克，川断60克，桂枝36克，赤、白芍各60克，知母36克，防风45克，苍、白朮各30克，威灵仙120克，麻黄36克，细辛12克，松节45克，伸筋草120克，炙山甲36克，地龙45克，皂刺21克，泽泻30克。共研细末，每服3克，每日2次，温黄酒送服。

1973年1月27日来诊，膝肿消退，关节明显变小，仍守上方，加归尾36克、焦神曲30克、片姜黄30克、红花36克，改川断为90克，为细末服。1973年5月29日，四肢功能明显好转，可以自由蹲下、站起，站立1小时多也不觉疲累，能骑自行车跑十几公里。脉亦较前和缓有力，舌苔正常。惟在腕及踝关节尚有轻痛。仍予原方以资巩固。

1975年夏天造访，已全天班工作年余，腕指、左膝关节外形虽未完全恢复正常，但能活动、能工作，无痛苦。

1979年夏季又约他来复查，血沉13毫米/小时，类风湿因子仍为阳性。但一直上全天班，并能胜任比较繁重的工作。

1986年我们的研究课题《尪痹的临床机理与实验研究》又被列为国家「七五」攻关课题，并荣获国家中医药管理局科技进步奖三等奖，同时又研制了「尪痹复康Ⅰ、Ⅱ号」第二代治疗类风湿性关节炎的新药，此成果已转让给辽宁本溪第三制药厂，正在报批新药，不久即将问世。

补肾祛寒治尪汤不但治疗类风湿性关节炎有效，而且对强直性脊柱炎、结核性关节炎均有良好效果，我正准备用此汤对大骨节病，氟骨病等的治疗，进行临床与实验的观察研究。

按语：对慢病、久病不要一味追求“一剂知，二剂已”，辨治方向认准，恒久用功，方可滴水穿石，我们要耐得住性子、守得住火候，才能拿得住疗效！在跟诊团成员邵晗畅医生分享的两则跟师抄方案例中，我们要体会和借鉴这一点。在此感谢邵医生的无私分享！

正文：

桂枝芍药知母汤见于《金匮要略·中风历节篇》：“诸肢节痛疼，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方药：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮），上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

此方为桂枝汤化裁而来，加桂枝及生姜用量以祛水气、降逆，去大枣之壅满，加麻黄、防风之发散表风邪水气，加知母以利水消肢肿，用白术、附子之除湿解痹，附子有强壮温经、散寒止痛之用。全方治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。辨六经为少阴太阴阳明合病。

案例一：杨女士，女，67岁，初诊2013年11月30日。

类风湿20余年，手足指关节变形、疼痛、色暗瘀，足底前掌痛，晨僵不甚，（服激素甲波尼龙日每日两粒已数月）。饮水则汗出，口干，纳呆，恶心，腹胀欲吐，乏力，精神差，大便不成形量少2日一行，饮多溲多，夜尿4-5行，既往1996年行胆囊切除术，长期无舌苔。舌淡无苔脉细。

方药：小柴胡合五苓散去泽泻加陈皮（因为激素干扰人体抗病机制，故嘱患者逐渐停用激素）。

二诊2013年12月7日，患者停激素药后病情无缓解 

处方：黄芪桂枝五物汤合防己黄芪汤。

近诊2014年6月14日，类风湿，头及上臂处结节消减好多，稍有点红，手足关节痛减，时口干，稍恶风寒，大便少2日一行，夜尿2，苔薄白脉细弦。

证解：关节痛久恶风寒为表阴证，即少阴，风湿结节红及口干为里阳证，即阳明，大便少及夜尿2次为里虚寒有饮，为太阴。故辨六经：为少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加黄芪茯苓生石膏大枣（冯老多改白术为苍术，改防风为防己）。用药：

麻黄6克，桂枝12克，白芍18克，炙甘草6克，防己10克，知母20克，苍术30克，川附子60克（先煎），生黄芪15克，生石膏45克，茯苓12克，生姜3片，大枣4枚，七剂

此患者停激素期间病情多有反复，尚有发展趋势，患者在头上及上臂尺侧有风湿结节出现，头上结节有红肿痛，且有悲伤欲哭等现象出现。冯老以八纲为纲，执六经辨证之牛耳，随证加减，遣方用药，力挽狂澜。终使病人在停激素后，关节痛疼减轻甚多，手足肿已，风湿结节缩小（头部另一结节已消），手关节肿处色暗变浅，悲伤欲哭已（曾合甘麦大枣汤），乏力已，精神好转，有舌苔长出。此乃多赖桂枝芍药知母汤之功，患者由绝望、悲伤、萎靡，到高兴、欣喜、自信，个中种种滋味，不身临现场见证全程难以言诉！

案例二：凌先生，男，49岁 2014月5月23日。

痛风，趾热痛稍肿（痛时红），纳可，畏寒，饮后腹胀，口中和，尿酸高，乏力，夜尿2--3，舌脉未见（患者为一同门师兄亲属，代述）。

证解：乏力畏寒属少阴，趾热痛稍肿为阳明，饮后腹胀及夜尿2为里虚寒属太阴也。故辨六经为：少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加生石膏大枣汤证。用药：

麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，防己10克，知母18克，苍术15克，川附子18克，生石膏45克，生姜3片，大枣4枚。七剂。

后师兄反馈，患者食药后痛已，饮水适。

此乃桂枝芍药知母汤之阴阳二法之运用，都乃少阴太阴阳明合病，却一偏阴一偏阳，何以一方之二用而都见效显著？

可由用药之加减药量之多少从中比较：案例一病人病程久，患者年老，虚寒证显，老师加大附子用量以强壮温经散寒，加黄芪益气固表，加茯苓以利水湿之功，加大知母量以清热消肿散结，加生石膏加强清阳明热。案例二患者病短、体壮，热像显，老师加生石膏且大量，附子仅18克以强壮散寒。

冯老遣方用药收发自如，功底之深厚由此可见一斑！所以冯老常说：遣方用药，不在多而在准，即辨六经准，辨方证准，用药量准。往往病情复杂辨不清时，越要用药简单，以点而撬面，用药多反而互相牵制！

桂枝芍药知母汤

发表者： 4964人已访问

桂枝芍药知母汤加减，治疗关节痛，疗效较为满意，具有祛湿、驱风、清热、散寒、通络、活血、补虚的作用。

桂枝芍药知母汤《金匾要略◎中风厉节病脉证并治》原方为：桂枝120克，附子60克，甘草60克，麻黄60克，芍药90克，白术150克，知母120克，防风120克。

方中原有生姜，因服散剂不便，另煎姜汤送下。

加减法：掣痛难以伸屈、得热则减者，倍加附子、麻黄；身体滞重、关节沉着肿胀、天阴增剧者，倍加白术、知母、甘草，日轻夜重者倍加知母、芍药（白芍易赤芍）。

服法：上药共为细末，生姜汤送下，日服二次，早晚各一次。一般成人量日服10克。如服二周后毫不见效，即可停服，改用其它疗法。

病例一：

杨XX，女，40岁。三年前患者手足麻木，喜热怕寒，每着风寒后两手足关节即疼痛，同时局部皮肤呈现青紫色，经数日后，色渐消失，疼痛也随之缓解。二年来，虽经治疗，但未见显效。于1622年秋季发展为上下肢关节连续性剧痛。

初诊：四肢大小关节剧烈疼痛，颈强疼痛，日轻夜重，阴雨天尤甚，局部肿胀灼热，汗出，两手足皮肤呈现青紫色，步行艰难，手指不能弯屈，经常头晕，恶心欲吐，胃纳不佳，二便正常，有时耳鸣、心悸、日晡潮热，脉短细而数。处方：桂枝、芍药各15克，甘草、麻黄、淡附子各10克，白术、知母各24克，防风10克。上药共研为细末，姜汤送服，分十日服完。

二诊：服药后疼痛肿胀减轻十之五、六，手指伸屈较前灵活，灼热、汗出皆止，头眩、恶心未发作，耳鸣、心悸、潮热减轻，手足部皮色仍呈青紫，胃纳仍不佳，原方再进（日服量稍加）。

三诊；关节疼痛已减去十之八、九，其它证状完全消失，胃纳佳，手足部皮肤色好转，但和其它部位比较仍有别，行走以及缝衣、做饭灵活自如。仍予前方，再服一个月。共服药治疗两个月，已将近一年未发。

病例二：

任xx，男，54岁。六、七年来，两膝关节疼痛，初起轻微，逐渐加重，伸屈不便，虽扶杖行走，也是颠跛蹒跚，遇冷则其，盛夏也需穿棉裤，继发两踝关节痠痛。

初诊：两踝关节疼痛，伸屈时更甚，局部不红肿，两腿脚冰冷，脉迟缓，舌质色淡，舌苔白。曾服乌头汤五剂，证状毫无改善，改服桂枝芍药知母汤。处方：桂枝30克，白芍、甘草、知母、防风各10克，麻黄、淡附子各30克，白术15克。上药为末，半个月内分次服完。服药后疼痛大减，下肢松动轻健，行走已不需扶杖，两腿脚冷感也较前减轻，并能挑两半桶水，唯伸屈时仍有中度疼痛。原方再服三周后，上述诸证消失。至今未发，照常参加劳动。

病例三：

吕xx，男，28岁。患者于1958年起手足关节疼痛，周身软弱无力，行动即痛，春季好转，秋冬即增剧，天寒阴雨时加重，数年来经断续治疗，未见显效。1961年秋收时因露宿田野触冒风寒，疼痛突然加剧，遂卧床不起。

初诊：两肘及腕关节疼痛，下肢关节尤甚，腰痛，转侧困难，局部轻微红肿、灼热，胃纳尚佳，二便正常，口渴能饮，舌苔黄腻，脉弦数。处方：桂枝12克，白芍、甘草、知母各15克，麻黄、防风各10克，白术12克，淡附子6克。上药为末、分十日服，姜汤送服。服药七八日后，疼痛减轻，灼热、红肿大减，已能下床行走，但行动时仍疼痛，不能走长路、荷重物，口渴减轻，脉、舌如前。原方再服一个月（日服量稍增加）。服完药后，关节疼痛消失，精神好转，观察二年之久，未曾复发，已能参加劳动。

结语

桂枝芍药知母汤以桂枝为主药，善于温经通脉，调和营卫。芍药、知母、甘草养阴清热，和血脉，利湿消肿，白术助脾补虚，燥湿除痹；麻黄，附子温阳散寒，防风渗湿祛风。寒热辛苦并用，各有所宜，合为清热、散寒、祛湿、驱风、通络、活血、补虚之方。本方在《金匮》中用作汤剂，作者每多改用为散剂，其原因是：方中麻黄、桂枝、附子烈性之品颇多，服的过多过急往往可引起不良反应。此外，本病多是慢性疾患，服散剂较汤剂简便。

作者所治的病例，疗程最长者达半年，最短者一周。至于复发方面，经过随访，有二年未见复发者，也有轻度复发者。复发后继服原方药仍为有效。是否有多次复发者，有待长期观察。因本病最易复发，短期不能肯定远期效果。